教学查房-甲亢

精品文档 1欢迎下载 重庆医科大学护理专业临床实习重庆医科大学护理专业临床实习 教学查房记录教学查房记录 学校 年级 2013 级本科 实习护士姓名 xxx 日期 时间 2017 04 05 查房老师姓名 xxx 科室内分泌住院号 0013107037 病人医疗诊断 1 结核病 2 败 血症 3 急性白血 病 4 结缔组织病 病人床号 41 病人姓名袁广燕记录人曾兴慧 查房内容由主管护生汇报病史 由主管护生汇报病史 患儿 xxx 女 15 岁 因 多食 消瘦 1 月 发现颈部包块 4 天 于 2017 年 2 月 14 日 收入我科 入院诊断 1 甲状腺功能亢进症 Graves 病 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 入院查体 体温 36 7 呼吸 30 次 分 心率 118 次 分 BP111 76mmhg 身高 131cm 体重 21kg 神志清楚 全身 皮肤黝黑 无皮肤黄疸 全身无色素沉着 发育正常 营养中等 有烦躁易怒 多汗 未诉心慌 气促 微突眼 甲状腺 度肿大 肿大双侧对称 表面光滑质软 活动度大 无压痛 余无特殊 患 儿系领养儿 出生史 家族史不详 既往史 生长发育史无特殊 预防接种史按计划 无过敏史 入院后完善相关检查 主要的阳性结果有 2017 2 12 甲状腺功能全套 游离甲状腺激素 总三碘甲状腺原氨 酸 d 9 24 总甲状腺素 309 促甲状腺素 0 006 游离 三碘甲状腺原氨酸 52 7 游离甲状腺素 77 2 抗甲状腺球蛋 白抗体 753 6 抗甲状腺过氧化物酶抗体 1437 2017 2 14 谷丙转氨酶 87 谷草转氨酶 45 5 2017 2 16 肾素侧卧位测定 213 7 其余无明显异常 入院后遵医嘱予以口服甲巯咪唑片 普罗内尔片控制甲亢 阿拓莫 兰保肝 甘露聚糖肽调节免疫等对症支持治疗 现为患儿住院第 9 天 目前诊断为 1 甲状腺功能亢进症 Graves 病 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 2 肝功 能损害 今晨查体患儿 T 36 7 P 92 次 分 R 26 次 分 BP 112 70mmHg 患儿病情明显好转 精神食欲 睡眠良好 体重无 明显下降 大小便无明显异常 无腹痛腹泻 心率波动在 90 100 次 分 汗稍多 双眼微突眼 甲状腺 度肿大 无压痛 未诉心 精品文档 2欢迎下载 慌 气促等不适 家庭背景 住院期间由父母亲照顾 母亲是高中文化 接受知识能 力可 对疾病知识部分了解 患儿费用自费 有费用担忧 对疾病 表示担心 患儿无跌倒风险 无压疮风险 无窒息风险 营养评估 1 分 低危 2 2 根据患儿情况提出以下护理诊断及措施 根据患儿情况提出以下护理诊断及措施 P1 P1 舒适度的改变舒适度的改变 与代谢增加导致汗多怕热有关与代谢增加导致汗多怕热有关 1 保持病室空气新鲜流通 每日定时换气 空气消毒 调节适宜的 温湿度 保护环境安静 减少刺激 提高患儿舒适度 2 注意患儿全身皮肤的观察和护理 及时更换患儿浸湿的衣被 保 持清洁干燥 P2 P2 潜在并发症 甲状腺危象潜在并发症 甲状腺危象 1 避免诱因 避免感染 严重精神刺激 创伤等诱发因素 2 病情观察 观察生命体征和神志变化 若甲亢症状加重 并出现 发热 体温 39 C 严重乏力 烦躁 多汗 心悸 心率 140 次 分 食欲减退 恶心 呕吐 腹泻 脱水等应警惕甲状腺危象 发生 立即报告医师并协助处理 3 紧急处理配合 1 立即吸氧 绝对卧床休息 呼吸困难时采取半卧位 立即给 予吸氧 2 及时准确给药 迅速建立静脉通道 按医嘱使用 PTU 肾上腺 能受体阻滞剂 氢化可的松等药物 使用丙硫氧嘧啶片时注意观察 病情变化 并观察中毒或过敏反应 准备好抢救药物 如镇静剂 扩血管活性药物 强心剂等 3 密切观察病情 定时测量生命体征 准确记录 24h 出入量 观察神志的变化 4 对症处理 体温过高者给予冰敷或温水擦浴降温 躁动不安 时采用床栏保护患者安全 昏迷时加强皮肤 口腔护理 定时翻身 防止压疮 肺炎的发生 腹泻严重时应注意肛周护理 预防肛周感 染 P3 P3 有营养失调的风险有营养失调的风险 1 密切观察患儿体重的变化及实验室检查结果 2 饮食护理 嘱咐患儿以及患儿家长给予高蛋白 高能量 高维 生素 富含矿物质的饮食必要时静脉补液 P4 P4 自我形象紊乱自我形象紊乱 与甲状腺功能亢进导致突眼及甲状腺肿大有关与甲状腺功能亢进导致突眼及甲状腺肿大有关 1 指导患儿及家属为患儿佩戴眼镜遮挡突眼 冬天穿高领毛衣或佩 戴围巾遮挡肿大的甲状腺 P5 P5 知识缺乏 缺乏疾病相关护理知识知识缺乏 缺乏疾病相关护理知识 1 为家属提供多种方式的宣教 让家属对疾病及住院相关知识得到 精品文档 3欢迎下载 全面深入的了解 2 对患儿家属进行饮食指导 禁止摄入刺激性的食物及饮料 如浓 茶 咖啡等 减少粗纤维的摄入以减少排便次数 避免进食含碘丰 富的食物 应食用无碘盐 忌食海带 紫菜等海产品 慎食卷心菜 甘蓝等易致甲状腺肿的食物 鼓励患儿多饮水 3 指导患儿家属用药护理 告知家属药物的作用 副作用 剂量 服用时间及方法 强调定时定量服药的重要性 少去人多的地方 避免感染 4 嘱患儿家属携患儿遵医嘱定期随访 强调复查血常规的重要性 P5 P5 焦虑焦虑 与家长担心疾病发展及预后和住院费用有关与家长担心疾病发展及预后和住院费用有关 1 及时告知家长患儿的病情变化 及时解除患儿的疑问 多与患儿 家长沟通了解其内心想法 想患儿家长介绍强大的医护团队 相关 疾病治疗的成功案例 以缓解焦虑担心 增强治疗信心 鼓励患儿 及家属做好长期治疗的心理准备 2 2 向患儿及家长介绍患儿病情 诊疗及护理措施 取得其理解并积 极配合 3 新增或取消治疗时及时与家长沟通取得理解 减少家属对费用的 担心 每日发放费用明细以便家属了解费用使用情况 需大金额治 疗用费时与患儿家属沟通取得理解后再执行 指导家属办理医保 三 问题讨论 甲亢的定义 典型临床表现 治疗要点三 问题讨论 甲亢的定义 典型临床表现 治疗要点 1 1 甲亢的定义甲亢的定义 由于自身免疫反应 遗传 炎症 肿瘤 碘等原因 导致甲状腺分泌大量的甲状腺激素而引起的以代谢亢进 甲状腺肿 大及突眼为特征的内分泌疾病 2 2 典型临床表现典型临床表现 1 1 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 1 高代谢综合征 疲乏无力 怕热多汗 皮肤潮 湿 多食善饥 体重显著下降 2 精神神经系统 神经过敏 多言好动 紧张焦 虑 焦躁易怒 失眠不安 注意力不集中 记忆力减退 手 眼睑 震颤 腱反射亢进 3 心悸 胸闷 气短 4 消化系统 排便次数增多 重者可有肝大 肝 功能异常 偶有黄疸 2 2 甲状腺肿甲状腺肿 多数病人有不同程度的甲状腺肿大 常为弥漫性 对称性肿大 质软不等 无压痛 甲状腺上下极可触 及震颤 闻及血管杂音 为本病重要的体征 3 3 眼征眼征 1 单纯性突眼 2 浸润性突眼也称为 Graves 眼病 4 4 甲状腺危象甲状腺危象 早期表现为甲亢症状加重 并出现 高热 大汗 心动过速 烦躁不安 谵妄 呼吸急促 恶心 呕吐 精品文档 4欢迎下载 腹泻 严重者可有心衰 休克及昏迷等 3 3 治疗要点治疗要点 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 ALDALD 常用 常用 硫脲类和咪唑类 硫脲类 有甲硫氧嘧啶 M