以循证医学为基础的健康体检.ppt

以循证医学为基础的健康体检 周仲华医生陆康宁医生海口市人民医院全科医学科2009年4月 课程大纲 1 周期性健康体检的概念2 以证据为基础的医学方法3 疾病的筛查原则4 筛查实验的缺陷5 符合循证医学的成人健康体检项目 案例讨论 某单位有职工20人 年龄分布从20岁至55岁 现要求为职工安排集体健康体检 你计划如何安排体检项目 周期性健康检查的概念 概念 针对就诊者的不同年龄 性别 职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的 终生健康检查 对象 无症状的个体 目标 一 二级预防 我国缺少符合循证医学的 临床预防服务指南 以李先生为例 李先生54岁 从事后勤管理工作 有30年吸烟史 每天一包 他知道戒烟的害处 确感到戒烟很难 他现在没有不适的感觉 但担心长期吸烟史是否会使他患肺癌 他问医生是否应该进行CT或胸片检查 他既往曾患胃食道反流疾病 父亲65岁时死于肺癌 案例继续 你计划安排个体化的健康体检 你计划给李先生安排什么体检项目 要给他做胸部X线片吗 为什么 以证据为基础的医学方法循证医学 EvidenceBaseMedicine P PATIENT病人I INTERVENTION干预C COMPARISON对比O OUTCOME结局 Patient healthy asymptomaticmalesmoker病人 健康 无症状男性吸烟者Intervention lungcancerscreening干预 肺癌筛查Comparison notest对比 不检查Outcome prolongedsurvival结局 延长生存期 EvidenceBasedMedicine循证医学 Focusedclinicalquestion 临床关注的问题 Inahealthy asymptomatic malesmoker doesscreeningforlungcancerleadtoprolongedsurvival comparedtonotesting 与没有进行检查的人相比 健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗 IdealScreeningProgram 理想的筛查项目 Sensitivity Specificty 敏感性 特异性 Ideal 理想的 Reality 现实的 PrinciplesofScreening筛查原则 筛查的精确性Accuracyofthescreeningtest风险和利益RisksandBenefits循证医学方法EBMapproach A TheUSPSTFstronglyrecommendsthatcliniciansprovide theservice toeligiblepatients TheUSPSTFfoundgoodevidencethat theservice improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitssubstantiallyoutweighharms B TheUSPSTFrecommendsthatcliniciansprovide thisservice toeligiblepatients TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat theservice improvesimportanthealthoutcomesandconcludesthatbenefitsoutweighharms C TheUSPSTFmakesnorecommendationfororagainstroutineprovisionof theservice TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat theservice canimprovehealthoutcomesbutconcludesthatthebalanceofbenefitsandharmsistooclosetojustifyageneralrecommendation D TheUSPSTFrecommendsagainstroutinelyproviding theservice toasymptomaticpatients TheUSPSTFfoundatleastfairevidencethat theservice isineffectiveorthatharmsoutweighbenefits I TheUSPSTFconcludesthattheevidenceisinsufficienttorecommendfororagainstroutinelyproviding theservice Evidencethatthe service iseffectiveislacking ofpoorquality orconflictingandthebalanceofbenefitsandharmscannotbedetermined U S PreventiveServicesTaskForceRatings StrengthofRecommendationsandQualityofEvidence GuidetoClinicalPreventiveServices ThirdEdition PeriodicUpdates 2000 2003 AgencyforHealthcareResearchandQuality Rockville MD http www ahrq gov clinic 3rduspstf ratings htm StrengthofRecommendations 没有足够的证据说明用胸片 痰细胞学检查等方法筛查肺癌能延长寿命USPSTF2004 insufficientevidencefororagainstLDCT CXR sputumcytologyorcombinationoftestsAmericanCollegeofChestPhysicians2003 LDCTonlyincontextofwell designedclinicaltrialsAmericanCancerSociety2002 againstroutinescreeningCanadianTaskForceonPeriodicHealthExamination1994 againstCXRorsputumcytologyAmericanCollegeofPhysicians1991 againstuseofCXRAmericanThoracicSociety1983 againstscreeningunlessaspartofwell designed controlledclinicaltrials 评估适用于李先生的证据 为什么筛查癌症 在扩散之前早期发现 我们就能救你的命 这是特殊的傻瓜才能明白的道理 问题是 筛查出好 肿瘤 长期时间偏倚 因为筛查过早 病人在诊断后存活时间延长 领先时间偏倚 过度诊断 筛查不能降低死亡风险 傻瓜都能明白的道理 Leadtimebias领先时间偏倚 北京泰山南京上海 特快列车 0hours 筛查容易查出好肿瘤 但是漏掉了坏的 SummaryofCancerScreeningTests癌症筛查试验概述 GatesTJ ScreeningforCancer EvaluatingtheEvidence AmFamPhysician 2001 63 513 22 25到64岁成人健康体检 体检分类 筛查 咨询 免疫接种 化学预防体检间隔 每年或每两年 也有专家建议男性每5年 女性每3 5年检查一次身体 25到64岁 筛查 1 高血压 所有人定期检查项目 筛查的重要性降低脑卒中和心肌梗死的发病率 筛查间隔 正常 血压的患者 每2年 高血压前期 130 139 85 89mmHg 每年 25到64岁 筛查 2 肥胖筛查的意义 肥胖导致下列疾病的发病率增高 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 退行性关节病 乳腺癌 子宫内膜癌 25到64岁 筛查 3 乳腺癌方法 乳腺自检临床乳腺检查 CBE X线检查 敏感度 63 88 对象及间隔40 49岁 为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处 50岁 69岁 每年一次CBE 每年或每两年一次X线检查所有妇女 每月一次乳腺自检 美国癌症协会推荐 25到64岁 筛查 4 宫颈癌可以成功筛查的最好例子之一 筛查方法 巴氏涂片敏感度 55 80 特异度 高于90 筛查建议 有过性生活 有子宫颈的妇女 从18岁开始 至少每3年做一次巴氏涂片检查 5 结肠直肠癌是癌症死亡第二大原因几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤 肠息肉逐渐发展而成 而且多数毫无症状 从无症状的腺瘤 肠息肉发展到癌大约需要5 15年 25到64岁 筛查 25到64岁 筛查 5 结肠直肠癌早期筛查结肠癌的方法 直肠指诊 敏感度低大便潜血 假阳性多乙状结肠镜检查 结肠镜 敏感度 特异度均高 筛查的建议 50岁以上者在以下几项中任选其一即可 每年 次便潜血的检查 每5年 次的纤维乙状结肠镜检查 每年 次便潜血的检查和每5年 次的纤维乙状结肠镜检查 每5年的双重气钡造影检查 每10年结肠镜检查 美国癌症协会推荐 曾经患过结肠直肠癌的患者 手术后1年内进行结肠镜检查 如果阴性 再3年1次 5年1次等 患肠息肉者 每5年做1次结肠镜检查 如果出现不典型增生或者特别大的息肉则应该每年 次结肠镜检查 一级亲属患有结肠癌者 应从40岁开始筛查 多发性息肉家族史者 应建议从青春期开始每年做 次乙状结肠镜检查 高危患者的筛查 25到64岁 筛查 6 高脂血症危害 诱发冠心病的危险因素筛查方法 所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL 如果二者均 理想 胆固醇 200 HDL 35 5年后复查 如 不理想 做脂蛋白分析 定期筛查总胆固醇水平和HDL 男性 35 65岁 女性 45 65岁 25到64岁 筛查 7 酗酒8 风疹免疫力筛查建议 为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力 25到64岁 筛查 9 前列腺癌 筛查的方法 触诊 前列腺特异性抗原 经直肠超声波检查 对前列腺癌筛查很有争议 原因 PSA敏感度和特异度问题 疾病早期手术治疗的益处未得到证实 25到64岁 筛查 9 前列腺癌 筛查建议 美国癌症协会 所有40岁以上的男子做触诊检查 50岁开始每年做PSA检查 美国家庭医师协会 AAFP 对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询 美国预防服务工作组 USPSTF 鼓励使用直肠指诊 PSA或经直肠超声检查等方法作为前列腺癌的筛查检查 25到64岁 筛查 用做筛查证据不足的检查 心电图或负荷试验筛查冠心病 听诊或超声检查腹主动脉瘤 检查皮肤 睾丸或口腔肿瘤 血液筛查糖尿病或贫血 检查听力或视力损伤 青光眼 抑郁症 自杀倾向 家庭暴力或吸毒作为常规筛查证据不足 但全科医生要警惕这些问题的一些预示征象 25到64岁 筛查 有清楚证据表明无需做的检查 体格检查筛查外周动脉疾病和甲状腺癌 胸部X线片或痰细胞学检查筛查肺癌 体格检查 血清肿瘤标志物或超声波检查筛查卵巢癌或胰腺癌 尿液分析或尿细胞学检查膀胱癌 25到64岁 筛查 为高危人群推荐的特殊筛查高危性行为 RPR VDRL HIV 淋球菌和衣原体 女性 乙肝疫苗 甲肝疫苗 25到64岁 筛查 为高危人群推荐的特殊筛查吸毒 RPR VDRL HIV 乙肝疫苗 甲肝疫苗 劝告减少感染的风险 25到64岁 筛查 医务人员 甲肝疫苗 乙肝疫苗 肺炎双球菌疫苗 流感疫苗 PPD 25到64岁 筛查 为高危人群推荐的特殊筛查家族史皮肤癌 浅色皮肤 头发 眼睛 避免过度和正午日晒 穿具有保护性的异物 既往神经管缺陷妊娠史 叶酸4 0mg 25到64岁 咨询 戒烟每一支烟缩短8 10分钟的生命 不要吸烟 25到64岁 咨询 戒烟 益处 戒烟后患肺 食道 口 子宫颈及膀胱癌的风险和心肌梗死 外周血管阻塞性疾病 脑血管疾病 COPD的恶化风险 以及总体死亡率都有下降 方法 个体化建议对于严重的吸烟者 可以用尼古丁替代治疗来加强咨询效果定期和重复咨询戒烟问题 25到64岁 咨询 锻炼身体 推荐指导患者定期锻炼 鼓励渐进 适度并不断加强的有氧锻炼 特别是针对不同的个体给出不同的锻炼处方 什么是 有氧运动 有氧运动 就是人们在活动时感到 有点累 的运动 此时 正常人的运动心率大约在最大心率的70 75 之间 具有代表性的有氧运动包括 慢跑 游泳 健美操 登山 越野行走 跳绳 各种球类运动以及快步走等 有氧运动的最低要求是 每天运动的累计时间不能少于30分钟 每周运动次数不能少于3次 25到64岁 咨询 饮食建议 减少脂肪和胆固醇的摄入 增加纤维和复合碳水化合物 饮食多样 25到64岁 咨询 预防伤害 使用安全带 摩托车和自行车头盔 烟雾检测器 反对高风险运动 25到64岁 咨询 牙齿健康 定期进行口腔卫生保健 到牙科医生处就诊 性传播疾病预防和避孕 建议用屏障法来防止性传播疾病和意外妊娠 25到64岁 免疫接种 为高危人群做流感和肺炎球菌免疫接