糖尿病规范化诊治

糖尿病的规范化诊治,总计 3.7亿,2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中国DM患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百万,近20年我国T2DM患病率急剧上升 患病率% 人均年收入（元）1980年 0.67 3761996年 3.21 12712002年 4-5 58002007年 11.2 8800,中国糖尿病流行现状,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点（5）,表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭,中国：仅1/4患者血糖控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到HbA1C6.5%的患者比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,25%,75%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数： mg/dl = mmol/l18,糖尿病诊断中应用的指标,OGTT试验,早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖 82.5g）从口服第一口糖水计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、 不做剧烈运动，无需卧床试验前3日每日碳水化合物摄入量不 少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,OGTT试验,已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏,OGTT试验,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状+下列任意一项血糖任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l无糖尿病症状+重复上述任意一项 （血糖+血糖）* 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断注意点,在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态糖调节受损有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退）IFG及IGT可单独或合并存在,糖调节受损,糖调节受损诊断标准,FPG OGTT-2hPG (mmol/l) (mmol/l)IGR IFG 6.1- 7.0 7.8 IGT 7.0 7.8- 11.1 IFG+IGT 6.1- 7.0 7.8-5次，每次半小时量力而行：避免强烈、竞争性运动， 适宜心率 = 170 - 年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏的全身运动,糖尿病监测（1）,血糖：包括FBG、PBG、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,出现低血糖症状时餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,自我血糖监测的重要性,对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测为调整降糖药物剂量提供直接依据能明确低血糖的发生实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治,血糖控制目标及状态分类,胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验,糖尿病监测（2）,0 30 60 120 180 （min),2型糖尿病正常人1型糖尿病,胰岛素水平,IGR,糖尿病监测（3）,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥血糖达标：降糖血压达标：降压血脂达标：调脂血粘达标：降粘,早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢记忆效应,降糖药物,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物、 双胍类、噻唑烷二酮类、 葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：超短效、短效、中效、长效中药,治疗2型糖尿病的口服药物,增强胰岛素外周组织作用的药物,噻唑烷二酮类双胍类,促进内源性胰岛素分泌的药物,磺脲类格列奈类,抑制内源性葡萄糖产生的药物,双胍类噻唑烷二酮类,延缓碳水化合物在肠道吸收的药物,-糖苷酶抑制剂,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 增加胰岛素敏感性 抑制食欲降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%主要不良作用：胃肠道反应,双胍类药物,注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,2型糖尿病的治疗方案,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一） 、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,非超重患者,3个月后HbA1c6.5%,BMI10mM,+8,7.8-9.9mM,+6,6.6-7.7mM,+4,5.5-6.6mM,+2,发生低血糖时，每次减少胰岛素剂量 24 IU,基础胰岛素治疗后可能出现的情况,餐后正常,三餐均高,仅一主餐升高,二餐高,餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖,补充餐时胰岛素不足,速效胰岛素类似物,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐,速效胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐,补充餐时胰岛素注意事项,在用或未用口服降糖药物的基础上餐后血糖控制不良者从小剂量开始：6-8U起始2-3天调整剂量，剂量个体化根据三餐后血糖调整速效胰岛素类似物或速效胰岛素剂量应用速效胰岛素注意下餐前低血糖,胰岛素强化治疗适应证,胰岛素长期替代治疗 1型糖尿病 2型糖尿病胰岛B细胞功能衰竭期 胰岛素短期替代-胰岛B细胞休息疗法 初发2型糖尿病 高糖抑制作用,糖尿病胰岛素强化治疗原则,不同的胰岛素剂型 不同的胰岛素给药方式 尽量模拟生理胰岛素分泌方式,胰岛素强化治疗常见方案,餐前三针短效胰岛素/超短效,餐前三针短效胰岛素/超短效,睡前一针NPH,任何固定时间一针甘精胰岛素,胰岛素泵的强化治疗,优点： 模拟生理性胰岛素分泌 减少低血糖事件 不需每天多次注射,缺点： 治疗成本高 必须24小时佩戴 需定期更换导管 操作复杂，对患者要求高,临床多用于短期强化降糖,预混胰岛素常用治疗方案,每日两次预混人胰岛素/预混胰岛素类似物,每日三次预混胰岛素类似物,1、预混人胰岛素：集合了R和NPH的优点和缺点易发餐前、夜间低血糖餐后高血糖需患者配合治疗加餐或分餐需提前30分钟注射每次注射前需摇匀,临床现象：,2、预混胰岛素类似物：两针可见午餐后高血糖三针可见午餐前、晚餐前、 夜间低血糖每次注射前需反复摇匀,胰岛素治疗的注意点-5,调整幅度：每次调整2-4u，全日调整10u先锁定空腹血糖正常化调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量