休克的机制和临床处理

北京协和医院急诊科朱华栋,休克机制和临床处理,1,多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。,2,休克的概念,3,Circulatory SHOCK,MAP = CO * TPRCO = SV * HRSV = EDV - ESV,DO2,CaO2,CO,Sat %,PaO2,Hgb,HR,SV,Preload,Contractility,Afterload,5,6,有效循环血量急剧减少,全身组织器官血液灌流严重不足,血容量,心泵功能,外周血管阻力,失血性休克烧伤性休克失液性休克,心源性休克,过敏性休克神经源性休克,感染性休克,微循环障碍,7,Shock,失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),8,按病因分类,低血容量性休克 (Hypovolemic shock),心源性休克 (Cardiogenic shock),血管源性休克 (Vasogenic shock),按休克始动环节分类,低动力型休克(低排高阻型休克),高动力型休克(高排低阻型休克),类型,特点,心输出量，外周阻力，BP ,心输出量，外周阻力，BP ,按血流动力学特点分类,休克的监测,临床监测实验室监测血液动力学监测微循环监测和器官功能监测,11,临床监测,意识状态脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度,12,实验室监测,血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸盐监测胃肠黏膜PH监测,13,血液动力学监测,动脉血压中心静脉压肺毛细血管楔压心脏排出量监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测,早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后,14,休克有创监测,CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉血气分析CO.CI和SVR: CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2)其它: 动脉血气分析,动脉血乳酸盐,胃肠黏膜PH值,15,温度感受器,接CO测定插件,1ml注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管,16,漂浮导管,17,PA,S-G导管,LA,LV,PV,肺毛细血管,A,B,管道通畅内有流体没有流动压力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,PAP,打气囊,WP,漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）,18,血温,时间,注冰水,温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、 注射液体的温度、量、导热等 血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关,热稀释法测心输出量（CO）,19,体表面积（BSA）:查表计算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (H cm, W kg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV = CO /HRTPR = 79.9*（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP)指数：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA,血流动力学计算,20,肺动脉导管的优点,在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料改变了ICU患者的治疗本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功能早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效果缺点：大多数单位不能实施,21,Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897,血流动力学监测增加患者病死率,22,不恰当的适应症PAC的副作用或并发症获得数据的方法不正确仪器定标错误, 或传感器位置错误获得的数据不能反映血流动力学状态错误使用数据(对数据的解读错误)作出治疗决定前未考虑其他相关因素CXR, 尿量, 血清白蛋白采用的治疗措施无效或有害无需血流动力学监测时未及时拔除PAC,血流动力学监测为何不能改善预后,23,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,24,PiCCO主要测量下列参数：,热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异SVV,PICCO测量的主要参数,25,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,正常值,26,27,Vigileo提供的参数,28,29,Shock States,休克的无创监测,精神状况皮肤色泽、温度血压：收缩压2.0严重休克尿量：30ml,休克纠正,30,意识：与原意识水平比皮肤颜色：苍白、紫绀（花斑）温度：皮温、趾温(2731。C)、趾温与中心体温差干燥、出汗、浮肿毛细血管脉搏、BP、HR体位、罗音、呼吸形式,UO、肾功GI：运动、出血、pHi肺水肿：ALI/ARDS肝功：黄疸、胆汁分泌动脉pH、PaCO2、动脉乳酸心功能等级判断SpO2与PaO2对照,微循环和脏器功能监测,31,低血压状态处理步骤及治疗选择,32,33,创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。,液体复苏,34,常见的失血部位,chestAbdomenRetroperitonealMuscle compartments,35,低血容量的评估,低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。,36,急性失血的分级,*ATLS; 2004. 70kg male,37,急诊容量复苏的目标,维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡维持充足的血浆胶体渗透压,38,增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢,急诊容量复苏的目标,39,具有良好的容量替代作用，存留时间适当。 易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。 安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无 干扰，对机体重要脏器损害，对机体内环境 平衡无不良影响。 理化性能稳定，可长期保存。 无毒性、无抗原性，无过敏反应。,理想的扩容液体,40,液体选择,BloodCrystalloidColloidHypertonic saline,41,1L液体,不同液体输注后的体内分布,42,LR v NS: no mortality differenceCrystalloid v Colloid: Colloids shown promise in sepsis. Possible increased mortality and cost limit routine useHypertonic Saline: Safe, currently used by military. Benefits for head trauma,选择哪种液体好？,43,到底该如何选择复苏液体？,应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充同时兼顾晶体及胶体的需求及比例羟乙基淀粉是临床常用的胶体白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子,44,容量治疗时，应注意保持,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血浆 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常防止负荷过度,复苏终点与预后评估指标,心指数4.5L/(minm2)氧输送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL) 2mmol/L碱缺失-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加胃粘膜内pH (pHi ) 7.30,45,限制性液体复苏,未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。,52,血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,在6小时内必须完成的治疗措施：,53,积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用；机械通气患者的平台压30cmH2O；重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”,24小时集束化治疗内容：,54,55,心源性休克，让人欢喜让人忧,56,心源性休克治疗,2017/12/7,主动脉内球囊反搏,通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,57,IABP球囊的位置,位置: 气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内确定: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,接IABP机器,58,IABP的临床应用指征,(1). 顽固性不稳定心绞痛(2). 接近心肌梗死(3). 急性心肌梗死(4). 顽固性心室衰竭(5). 急性心肌梗死 (MI) 并发症（如急性 MR、VSD 或乳头肌断裂）(6). 心源性休克(7). 心内科重症病人介入治疗的心脏支持(8). 缺血性顽固性室性心律(9). 感染性休克(10). 手术中搏动性血流的形成(11). 体外循环后低心排，脱机困难(12). 用于重症心脏病人做非心脏手术的心脏支持(13). 重症心脏手术前的预防性措施(14). 术后心功能异常/低心排综合症(15). 过渡至其他左室辅助装置(16). 纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持,59,IABP 禁忌征,主动脉夹层动脉瘤主动脉瓣返流出血或不可逆性的脑损害心脏病或其他疾病的终末期严重的凝血机制障碍,60,61,千万别忘了，还有致命的过敏性休克,美国每年有 1500例过敏性死亡病例危险因素有未能立刻给予肾上腺素 Beta blocker或ACEI 治疗哮喘心脏疾病致敏原通过静脉输入体内,62,过敏性休克血压下降支