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临床路径管理培训2017年4月 1 临床路径管理 一 临床路径的定义二 引入临床路径的原因 意义三 临床路径管理 一 组织 职责 二 管理制度 三 技术资料 四 准入标准 退出条件四 病例进入临床路径的流程五 变异原因分析及处理六 路径实施效果评估七 实施临床路径的难点分析 对策八 我院路劲开展情况简介 2 一 临床路径的定义 临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗 护理模式与程序 临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础 以规范医疗行为 保障医疗质量和医疗安全 提高医疗效率 控制不合理医疗费用为主要的目的 它是针对特定疾病的诊疗全过程 重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性 各科室间的协同性 以及诊疗的结果 其内容更简介 操作性更强 是医疗机构加强医疗质量管理与控制 促进科室协作的重要手段 3 临床路径的基本概念 指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序 是一个有关临床治疗的综合模式 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 起到规范医疗行为 减少变异 降低成本 提高质量的作用 4 二 引入临床路径的原因 意义 一 引入临床路径的原因 5 二 引入临床路径的意义 规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务 6 三 开展临床路径的目的 1 规范医务人员医疗服务行为 提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度 2 提高与原整体医疗管理质量和工作效率 缩短平均住院日 3 体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用 保障医疗安全 4 优化病种诊疗方案 节约医疗资源 控制不合理的医疗费用 5 为探索医疗服务付费制度改革奠定基础 7 三 临床路径管理 一 组织 职责 1 临床路径管理组织 管理机构应该成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组 实施临床路径的科室应当成立临床路径实施小组 院小组院长任组长 职能科主任及专家任成员 科室小组科主任为科室实施小组第一负责人 该科室的医疗 护理人员任成员 8 临床路径管理委员会临床路径指导评价小组 组长 院长第一副组长 副院长副组长 医务科长成员 相关科室科室主任制定工作制度 人员职责 实施方案 工作计划 检查标准 处罚规定 留存检查记录 会议记录 统计资料 9 2 临床路径管理组织的职责 临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组应履行以下职责 负责组织实施 协调处理 监督检查 分析反馈 整改提高 定期召开临床路径总结评价会议 总结前段工作 布置下一段任务 统计上报 定期修订文本表单 3 科室临床路径实施小组应履行以下职责 根据本科室的实际情况进行调整和改进 对试点疾病的质量 费用及成本进行评估 总结影响试点疾病质量控制的问题 负责收集资料 提出修改文本建议 统计上报 对领导小组的反馈意见及时落实 采取措施 持续改进 10 4 各级人员职责 科室个案管理员履行以下职责 负责实施小组与医院管理委员会 指导评价小组的日常联络 牵头临床路径文本的起草及修改建议 指导每日临床路径诊疗项目的实施 指导经治医师分析 管理变异 加强与患者的沟通 根据临床路径实施情况 定期汇总 分析本科室实施临床路径管理的变异 退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议 并向科室实施小组报告 11 主任及副主任 负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理 负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理 负责指导下级医师的工作 保证临床路径有效 顺利的实施 查房时检查患者治疗情况与临床路径表单要求是否相符 并对路径的完成情况进行评价 对实施临床路径管理的病例 在发生变异时及时进行判断 确定解决方案 每月对变异情况进行汇总 以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组 对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见 12 主治医师职责 每次查病房时 进行患者病情评估 判断是否符合临床路径的预期进度 检查临床路径表单内有关项目的执行情况 分析并处理变异 负责指导下级医师实施临床路径 13 住院医师职责 在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导 并详细进行解释和说明 使患者了解临床路径的内容和意义 了解住院期间诊疗 护理计划 对在诊疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明 每日查房时进行患者健康评估 判断是否符合临床路径预期管理进度 发现不符合情况时 应及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗 发生与临床路径不符的变异情况时 应在下达医嘱后通知责任护士并说明原因 同时 及时向患者进行解释 14 二 临床路径管理制度 各科室临床路径开展应当遵循科学 安全 规范 有效 经济 符合伦理的原则 并与科室功能任务相适应 需要具备符合病种的专业技术人员 相应的设备 设施和质量控制体系 各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范 常规 优化质控病种的诊断 治疗环节质量 15 二 临床路径管理制度 临床路径表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和医院实际情况 选择常见病 多发病以及治疗方案相对明确 技术相对成熟 费用相对稳定 疾病诊疗过程变异相对较少 能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的病种 作为实施临床路径的病种 16 二 临床路径管理制度 结合本院实际情况 对于符合准入标准的 确定能完成临床路径诊疗流程标准 包括总时间和主要诊疗阶段的时间规范 均纳入路径管理 尊重患者之情同意权 在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的 意义 以及相应的诊疗项目等 并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组 谈话记录中体现 17 二 临床路径管理制度 诊治过程出现变异的 应当及时将变异情况记录在临床路径表单中 并将变异情况定期进行分析总结 对于较普通的变异 可以通过科室内讨论或者查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法 找出变异的原因 提出修改意见 不退出临床路径 讨论情况应写入病程记录 对于较复杂而特殊的变异 应该上报试点工作领导小组 组织相关专家进行重点讨论 18 二 临床路径管理制度 对于因各种原因需要退出临床路径管理的病人 应进行告知 根据病人情况 按照相关诊疗常规实施后续治疗 病人退出情况应有记录并定期分析总结 实施临床路径管理的科室 要建立相应的临床路径登记本 详细记录患者进入 离开临床路径的时间 离开的原因 临床路径管理病人出院时应填写医院患者临床路径管理满意度调查表 科内留档 19 三 技术资料 医院实施临床路径管理需要的主要技术资料 1 卫生部临床路径资料及诊疗常规 2 医院制定具体实施病种的临床路径及相匹配的路径表单 3 实施临床路径管理患者的住院诊疗流程 4 临床路径管理患者知情同意书 5 临床路径管理工作要求 结合医院条件拟采集的技术参数和评估指标 工作计划 实施方案 检查记录 统计报表6 临床路径管理工作的相关文件 制度 评估标准 管理表单 总结报告 整改措施 处罚规定等 20 四 准入标准 退出条件 临床路径的准入标准 依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断拟纳入病例能够以第一诊断进行临床路径管理 该病例所存在的合并症及第二诊断以上疾病的处理不影响第一诊断临床路径管理的实施 能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目 21 四 准入标准 退出条件 退出临床路径的条件 1 实施路径中 出现严重并发症 需转科治疗 2 实施路径中 患者要求出院 转院或改变治疗方式 3 诊断错误进入路径 4 其他严重医疗相关情况影响不能继续完成路径 22 四 病例进入临床路径的流程 病例进入临床路径的流程 1 经治医师完成患者的诊查工作 会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评估 2 符合准入标准的 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划 根据临床路径表单实施诊疗项目 向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划 并将评估结果和实施方案通知相关护理组 23 病例进入临床路径的流程 3 护理组应该详细介绍住院期间的诊疗服务计划以及患者需要给与配合的内容4 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化 对当日发生的变异情况进行分析 处理 并做好记录 5 临床路径表单中诊疗项目完成后 执行人应当在相应的栏内签名 24 25 五 变异原因分析及处理 一 临床路径实施中变异概念 变异是指患者在接受诊疗服务过程中 出现偏离临床路径或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象 变异 是临床路径工作的重点和难点 应当及时发现变异 找出变异发生的原因 针对变异改变治疗方案 抓住了 变异 治疗方案才能不断得到改进 26 二 变异原因分析1 系统变异 检验受理时间受限各项检查出现排队等候的现象 部门之间配合或协调不到位的现象 手术时间原因 临床诊断与病理诊断不相符 断药2 病人原因的变异 治疗过程中对治疗方案依从性差 即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等 3 与医务人员相关的变异 医务人员在治疗患者的过程中 由于原有医疗习惯 固有诊疗模式的限制 不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径 导致临床路径诊疗流程出现偏差 对患者的医疗质量 住院时间和相关费用产生一定的影响 27 三 变异处理变异的处理应当遵循以下步骤 记录及分析分析变异原因并制定处理措施报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施 并与科室相关人员交换意见 提出解决或修正变异的方法 讨论对于普通的变异 组织科内讨论 找出变异原因 提出处理意见 也可以通过讨论 查阅资料 探索解决变异的办法 对于复杂特殊的变异应组织相关专家进行讨论 28 管理 29 如果把治疗的过程比作是一条公路 那么临床路径不是方向盘 完全控制 限制了医生治疗的方案 而是像路标一样规定 指引治疗的方向 路边的路牙石就是临床路径的 底线 医生可以在公路内行进 但不能越过底线 除非出现 变异 30 变异 好比公路上出现的 障碍物 医生需要判断处理方式 例如是搬走它还是从 路牙 绕过去或者是驶离这条公路 有的障碍很简单 可以直接绕过 有的障碍需要 搬走 也就是消除变异 有的障碍需要从路牙上 绕过 也就是一定程度上改变治疗方案 而如果 障碍物 导致无法通行 需要 驶离公路 这就是退出路径 31 变异 是临床路径工作的重点和难点 应当及时发现变异 找出变异发生的原因 针对变异改变治疗方案 抓住了 变异 治疗方案才能不断得到改进 32 六 路径实施效果评估 一 手术病人评价预防性抗菌药物应用类型 应用天数 非计划重返手术室次数 术后并发症 住院天数 术前住院天数 住院费用 药品费用 耗材费用 病人转归 健康教育情况 满意度 33 六 路径实施效果评估 二 非手术病人评价病情严重程度 药物选择 并发症情况 住院天数 住院费用 药品费用 耗材费用 病人转归 健康教育情况 满意度 34 七 实施临床路径的难点分析及对策 实施临床路径的难点分析 一 疾病本身的不确定性 二 医院的管理协调不到位 三 医院信息系统的落后 四 评估考核体制不健全 五 医务人员工作积极性不高 六 患者认知程度不高 参与率低 35 七 实施临床路径的难点分析及对策 推进临床路径开展的对策 一 加强医院内部管理 二 构建临床路径信息系统平台 三 完善评估考核体制 四 加大对患者 医务人员的宣传力度 36 安徽省临床路径26种禁用药品 骨瓜提取物注射液 小牛血清去蛋白提取物注射液 注射用鹿瓜多肽 注射用红花黄素 注射用脑蛋白提取物 谷红注射液 注射用核糖核酸 脾氨肽口服冻干粉 瓜蒌皮注射液 香菇多糖注射液 注射用复合辅酶 37 安徽省临床路径26种禁用药 鸦胆子油注射液 注射用肝水解肽 注射用复方三维B 单唾液四己糖神经节苷脂 小牛血取蛋白提取物 转化糖电解质 参芪扶正注射液 脑肌苷肽注射液 注射用磷酸肌酸钠 前列地尔 骨肽 丹红 奥拉西坦 桂哌齐特 依达拉奉 38 以上药物在非临床路径病例中使用本类药品费用不能超过总药品费用的35 以上药品在临床路径病例中确有指征的使用本类药品费用不能超过总药品费用的20 39 八 我院开展临床路径的做法 1 首先是制定方案2 开全体医师宣传动员大会 3 反复多次培训4 科室根据卫计委下发的临床路径指南和表单结合本院实际情况进行修订5 表单制定后 由医务 护理 药学 财务和临床医师科主任一起审核 通过后实施6 个案管理员对本科室的路径病历进行分析汇总上报7 实施后的病历由评价小组对每份病历进行审核 合格的给予奖励 科室不达标的进行处罚 40 工作目标 1 我院2016年全院60 及以上的出院患者纳入临床路径管理 到2017年底完成70 及以上的目标 2 全院开展临床路径病种至少80个 124个 3 全院全年住院病例次均费用较2015年同期有所下降 4 全院平均住院日较2015年同期降低 5 全院药占比降到30 每百元医疗收入 不含药品收入 中消耗的卫生材料逐步降到20元以下 6 全院住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药处方比例不超过20 急诊抗菌药物处方比例不超40 抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下 7 严格控制辅助用药的比例 使用量不断下降 维持在较低的水平 41 病历审核的重点 合理用药 重点是抗菌药物和辅助用药 静脉输液 合理检查 与疾病无关的检查项目不能做 必查的项目一定要查 诊断 诊断依据是否充分 排除挂靠诊断 病历质量有无严重缺陷 42 我院辅助用药管理 26种辅助用药在临床路径病历禁用 只有依达拉奉要药学部审批 在重症大块脑梗塞时可用 每病例该药占比不