《无创正压通气治疗》PPT课件.ppt

无创正压通气 NoninvasivePositivePressureVentilation NPPV 长沙市第一医院呼吸科周志国 一 概述 机械通气 MV 一种呼吸支持技术 目的 改善肺的氧合维持合适的通气 排出CO2 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧维持血流动力学的稳定为呼吸功能的恢复争取时间 让病因治疗有时间发挥作用 原理 建立气管外口与肺泡之间的压力差 1 正压呼吸机 最常用 2 负压呼吸机 体外负压通气 铁肺 胸甲式和夹克式负压呼吸机 根据连接方式 是经气管插管 切开 或鼻面罩等 1 有创通气 2 无创通气 正压 常用 包括双水平正压通气 BiPAP 持续气道内正压 CPAP 负压 铁肺 胸甲式和夹克式负压呼吸机其它 腹部置换通气如 间隙腹压通气机摇摆床 rockingbed 无创通气 NIV noninvasiveventilation 是指不经气管插管 切开 而增加肺泡通气的一系列方法的总称 包括体外负压通气 经鼻面罩正压通气 胸壁振荡及膈肌起搏器 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机 20世纪50年代流行 NPPV由于 无创 的特点使得机械通气的 早期应用 成为可能 也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用 康复治疗 插管前准备等 无创通气的历史 1 1928年10月PhllipDrink和CharlesMcKhann箱式通气机 铁肺 用于临床 2 1931年J H Emerson研发tank装置3 1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期胸部盔甲 cuirass 或壳 shell 通气机rocking床和间隙腹压通气机在1960s前 几乎所有机械通气技术都是无创的 1980早期 CPAP治疗OSA1980后期 NIPPV治疗慢性 急性呼吸衰竭90年代以来 已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰 现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人 通过一个鼻罩 口件或全面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症 减少死亡率 缩短住院时间 铁肺 NPPV优点 1 保留了上呼吸道的湿化 温化及防御作用 保留了患者吞咽 说话和咳嗽等功能 2 避免 减少了sedation paralysis的需要3 保留了生理性咳嗽4 无需插管 避免了人工气道的不适和并发症5 可间隙使用 容易脱机 NPPV缺点 1 无法提供有效的气道管理 痰液清除能力低2 通气保障低 不能确保通气支持水平 3 面部皮肤损伤 4 增加了吸入的危险 5 减少了咳嗽的能力 全面罩 6 如果失败 增加了通气时间 7 患者配合和舒适要求高 8 增加重复呼吸死腔 此外 NPPV提供的通气支持水平有限 如果吸气压力大于25或Vt过大 患者常难以忍受 或气体进入胃内 引起腹胀等 要求患者有较清醒的意识 良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力 自主咳嗽能力 因此应避免使用镇静药等 NIPPV应用指征 主要用于轻中度呼吸衰竭 没有紧急插管指征 生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者 用于呼衰早期干预和辅助撤机 1 ARF应用NPPV的标准 至少有以下2项 临床标准 中至重度呼吸困难 伴 辅助呼吸肌的应用和反常呼吸 RR 24次 min RR 30次 min 型ARF 血气标准 PaCO2 45mmHg和PH 7 35 氧合指数 OI 200mmHg 2 没有NIPPV禁忌症 清醒合作非常重要 A类推荐1 AECOPD 2 急性心原性肺水肿 3 免疫功能受损患者呼吸衰竭 ALI ARDS 4 辅助早期撤机与拔管 NIPPV在不同疾病的应用 B类推荐1 手术后呼衰 成功率较高 COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显 不适宜于上腹部 上呼吸道手术后患者 2 插管前改善氧合 3 辅助纤支镜检查 C类推荐 权衡利弊后可试用 一旦失败应及时插管 1 轻 中症哮喘 但此时药物治疗多有效 不作为常规推荐重症哮喘治疗 2 ALI ARDS 对于无免疫功能受损患者如CAP导致的ALI ARDS有效性一直存在争议 3 肺炎4 拔管失败后的补救治疗 5 拒绝插管 通常不用NPPV 晚期间质性肺疾病急性加重 严重ARDS伴MODF 上气道或食管外科手术后 上气道阻塞伴有闭塞的高度危险 AECOPD 尤其以呼吸肌疲劳为主而痰液引流相对次要时 此主要见于AECOPD呼衰早期 轻 中度 和应用序贯通气策略时 NIPPV能帮助患者克服气道阻力 此外通过提供外加的PEEP对抗PEEPi 减少呼吸肌作功 成功率可达80 以上 有效的治疗可在短时间内 1 2h 使PaCO2降低 PH增高 病情明显好转 AECOPD 目前被推荐为治疗COPD呼衰的一线方法 我国COPD诊治指南 2007修订版 对于NIPPV在COPD中的应用指征为 中至重度呼吸困难 伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中 PH7 25 7 35 至重度酸中毒 PH 7 25 和高碳酸血症 PaCO245 60mmHg 呼吸频率 25次 分 要求至少符合其中两项 目前认为对中度呼吸性酸中毒 PH7 25 7 35 的AECOPD依据最充足 对重度呼吸性酸中毒 PH 7 25 成功率较低 是否使用还有争论 可以在严密观察前提下短时间 1 4h 试用 如无改善及时改有创通气 甚至在具体应用时可遵循 没有禁忌征就是适应症 原则 嗜睡和意识障碍不是进行NIPPV治疗的绝对禁忌征 不推荐常规使用 AECOPD 但对严重COPD呼衰患者应评估患者痰量和排痰能力 肺部感染严重 痰量多和排痰能力差以及合并多脏器功能衰竭者多需及早建立人工气道 实施有创通气 AECOPD 无创转有创指征 1 应用NIPPV2 4h后 若PaCO2下降 16 pH 7 300 PaO2 40 60mmHg 2 意识不清或烦躁不安 3 不能清除分泌物4 CO2潴留加重 5 氧和功能恶化 则考虑改为有创机械通气 急性心源性肺水肿 ACPE 指征 经过积极药物治疗和氧疗后 仍有呼吸困难和低氧血症 RR 30次 min SPO2 90 FiO2为4L min 有较强的自主呼吸 血流动力学稳定 合作 但对急性心肌梗死 急性冠状动脉综合症 或已合并心血管不稳定 低血压或致命性心率失常 等应直接应用有创 机制 正压通气减少了氧耗 减少分流改善氧合 胸腔膜内正压的增加减少静脉回流 降低心脏前负荷 疗效确实 成功率达 CPAP可作为一线治疗 首选 BiPAP用于CPAP失败和PaCO2 45mmHg的患者 以往对CPAP或BiPAP的疗效存在争议 但目前认为BiPAP并不增加心肌梗死的风险 不过对于急性冠状动脉综合症合并心衰患者仍应慎用BiPAP 免疫功能受损患者呼吸衰竭 免疫功能受损患者呼吸衰竭使用NIPPV理由 1 该类患者一旦插管 容易继发VAP和气道损伤 治疗难度大 2 该类患者呼衰肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主 气道内分泌物不多或无脓性分泌物 为NIPPV治疗提供了相对有利的条件 符合下列条件可试用 清醒合作 病情相对稳定 无痰或痰液清除能力好 无多器官功能衰竭 简化急性生理学平分 SPAS 34 无创通气治疗1 2h后OI 175mmHg 对于病情较重者气管插管 建议早期使用 对于无免疫功能受损患者尤其是CAP导致的ALI ARDS 其有效性一直争议 辅助早期撤机与拔管 常规撤机从有创过度到单纯氧疗 NIPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法 有助于实现提早撤机拔管并减少撤机失败率 但目前撤机拔管并没有公认的统一标准 需要综合考虑 序贯通气在非COPD患者中的有效性依据还不足 不宜常规使用 两种NPPV辅助撤机方案 1 序贯通气 拔管后序贯使用NIPPV2 NPPV补救策略 拔管后常规氧疗 当出现呼衰加重后再使用NPPV 目前不支持使用序贯通气成功的关键是把握此切换点和规范有效地运用NIPPV 应用指征 1 需要的通气参数 FiO2 40 PSV 12cmH2O SIMV 12 2 痰液不多和气道清除能力较好 3 一般情况较好 意识清楚 4 患者急性发作前生活基本可以自理 f肺部感染得到基本控制 5 肺部感染得到有效控制 肺部感染控制窗 中呼2000 23 4 212 肺部感染较前明显吸收 无明显融合斑片影 机械通气水平可下调至SIMV10 12 分 PSV10 12cmH2O同时具备下列1项a T较前下降且低于38C b WBC 1万或较前减少2千 C 痰量明显减少痰色转白或变浅 粘度降低并在 度以下 重症哮喘急性发作 研究结果不一致 目前无法提出在重症哮喘急性发作中如何合理选择无创通气 在没有禁忌症前提下可试用 参考的应用指征 对于药物治疗效果不佳 且有呼吸肌疲劳的意识清醒合作者 可试行无创通气 但需密切监测病情变化 以免延误气管插管 NIPPV治疗后0 5 1小时后无效 应及时插管有创通气 辅助支气管镜诊治 对于有呼吸困难 低氧血症和高碳酸血症的患者 NIPPV辅助支气管镜操作过程 可以改善低氧血症及降低气管插管风险 但应做好紧急气管插管的准备 肺炎 NIPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高 30 对于合适的患者 可以在ICU中密切监护下实施NIPPV治疗 一旦短时间内不能改善氧合 应及时气管插管 ALI ARDS 虽然NIPPV能在治疗后1小时改善氧合 但并不能降低气管插管率及住院病死率和住ICU时间 休克 严重低氧血症 严重感染和代谢性酸中毒是ARDS应用NIPPV失败的独立危险因素 应注意 NIPPV仅仅是一种呼吸支持治疗 一旦病情恶化并达到气管插管指标应转为有创通气 符合下列条件可试用 1 清醒合作 病情相对稳定 2 无痰或痰液清除能力好 3 无多器官功能衰竭 4 简明急性生理学评分 SAPS 34 5 NIPPV治疗1 2h后PaO2 FiO2 175mmHg 6 基础疾病容易控制和可逆 如手术后 创伤等 COPD稳定期 呼衰 对COPD稳定期 呼衰进行NIPPV治疗前应首先对患者病情作评价 包括正确的诊断 合理氧疗 支气管扩张剂应用与药物治疗情况 必要时应进行睡眠呼吸监测 排除可能存在的呼吸睡眠障碍 呼吸困难等症状并达到下述标准之一者可进行NIPPV治疗 但目前研究结果不一致 对COPD患者长期家庭无创通气的指征有疲劳 嗜睡 呼吸困难等症状 且 PaCO2 55mmHg PaCO2在50 54mmHg和夜间SaO2下降 氧流量 2L min时SpO2 88 并持续5min以上 PaCO2在50 54mmHg和因高CO2呼衰发作而住院 2次 年 GoldbergChest 1999 116 521 此外也用于重度COPD患者的康复训练 长期无创通气可通过两种机制对稳定期重度COPD有益 1 肌肉休息假说 无创通气使严重COPD患者处于长期慢性疲劳的呼吸肌得以休息 2 睡眠假说 无创通气改善夜间睡眠失调及呼吸情况 能降低觉醒频率 此外 夜间家庭NPPV辅佐纠正夜间低通气及允许呼吸中枢CO2设定点逐步向下重新设定 以此减轻白天高碳酸血症 NIPPV治疗慢性呼衰的目的 改善症状 睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命保证每天机械通气累积时间 8h 以夜间和午休为主 其余时间尽可能持续低流量吸氧 2L min 总体看 NIPPV主用于较轻的呼衰 在有禁忌证时不宜使用 目前NPPV应用指征无统一标准 应动态选择 即如果没有NPPV禁忌证 可以先试用 观察治疗后的反应 然后决定是否继续使用还是改有创通气 合理使用的关键是把握无创 有创撤换点 绝对禁忌症 1 心跳呼吸停止 2 自主呼吸微弱 昏迷 AECOPD等例外 3 误吸可能高 4 合并其它脏器功能衰竭 血流动力不稳定 消化道大出血 严重脑部疾病 5 面部创伤 手术 畸形 6 不合作 相对禁忌症 1 气道分泌物多 排痰障碍 2 严重感染 3 极度紧张 4 严重低氧血症 PaO2 45mmHg 或PH 7 20 5 上气道机械性阻塞 6 近期上腹部手术后 尤其需严格胃肠减压者 7 严重肥胖 建立开展NIPPV的基础条件 人员培训 专业组 医生 呼吸治疗师 护士 基础知识 适应症 禁忌症 操作 监护等场地 ICU 病房 人员 病人比例 设备 连接方法 呼吸机 监护和紧急插管的条件 鼻 面罩通气 积极的常规治疗 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机 1 2小时后如无改善 PaCO2 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa 应用无创通气临床应用的策略 三 应用技术 NIPPV基本操作程序 合理规范操作的重要1 患者评估 适应症和禁忌症 病人教育 合适的治疗场所和监护 患者体位 45度半卧位 2 人 机连接界面的选择和连接 尝试多种连接方法 良好的依从性及舒适度 3 呼吸机选择 4 模式选择 5 参数设定 参数的初始化及调节 6 监测 包括漏气和咳嗽 和疗效判断 h 7 决定治疗时间和疗程 辅助治疗 湿化 雾化等 病人教育 充分教育 鼓励和交流 NIP的必要性 可能出现的问题及相应措施 指导病人有规律地放松呼吸 消除恐惧 使病人能配合和适应 教会患者或陪人摘下面罩 让患者 或家属 试验紧急拆除的方法 建议给患者配置写字板以便医患间交流 检查和固定面罩 虽应尽可能长时间的行NPPV 但不能因NPPV影响排痰 治疗设备 1 连接方法 鼻罩 鼻面罩 全面罩 鼻孔连接囊管 接口器 唇封等 无创通气头罩 头带 可利用的封闭材料包括 等高软垫 气囊软垫 泡沫软垫和双簧软垫等 皮肤糊膏 理想 鼻 面罩基本要求是 密闭性好 透明 轻便 舒适 易于固定 面部低压 重复呼吸死腔低 方便使用和安全 通常轻症患者可先试用鼻罩 鼻囊管 接口器等 老年或无牙齿患者主张鼻面罩 连接方法对疗效的影响 接口器 接口器 鼻孔连接囊管 鼻罩 轻症首选 死腔小 约105ml 必要时配下颌带 优点 进食 误吸 排痰 幽闭 CO2重复呼吸 缺点 总气道阻力 当鼻道阻力超过5cmH20 L S时 鼻罩通气有效性受到限制 ComfortLite鼻罩 鼻面罩 最常用 死腔较大 大约250ml 部分重复呼吸 充气硅胶面罩多层硅胶密封垫面罩 伟康面罩等 其密闭性和舒适性明显提高 国产ZS MZ A B 塑料硅胶面罩 纽氏面罩 设置胃和小肠管孔的口鼻面罩 使用三点固定的系带头帽 在30cmH2O压力下不漏气 对CO2潴留明显的患者 双流向面罩有利于降低CO2 双流向面罩 充气硅胶面罩 全面罩 急救场合首选 Respironics全面罩 不含乳胶当与RespironicsCPAP或者BiPAP 疗法结合使用时 用来为成年病人提供一种界面连接装置 面罩上包含一个呼气口 可为病人回路提供一个持续泄漏通道 该面罩不需要使用单独呼气装置 但是 如果把辅助旋转接头卸下 可以与其他Respironics呼气装置结合使用 全面罩规定可多病人使用 最长可使用10个清洁和消毒周期 无创通气头罩 意大利Siare公司生产的SIRIO S型无创呼吸机 意大利CastarStarmedMirandola头罩 可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接 头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成 在头罩两侧有2个连接口 分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接 有不同型号的颈围型号 28 33cm 34 39cm 40 45cm 及相应的头罩 必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水 头罩容量大约10L 顺利应性可达65ml cmH2O 压力范围可达30cmH2O SIRIO S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP CPAP APRV PSV 头罩与面罩的优缺点比较 头罩 可口头交流 不易胃胀 呕吐物阻塞气道不可能 无漏气 无皮肤损害 排痰障碍较少 舒适 但死腔较大 触发延迟及CO2重复呼吸 因在CO2排除方面不如面罩 对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者 不主张使用头罩 目前 主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者 或不能耐受面罩的COPD患者 无创呼吸机 无创呼吸机在NPPV治疗中的优点 高流量 100L min 低压力系统 较好的漏气补偿能力 但要求提供的吸气压可达20 30mmg 目前有不同压力 18 20 25 30 40cmH2O 的IPAP的BiPAP呼吸机 故面罩MV能满足95 以上患者通气压力的需要 压力达30 40cmH2O的呼吸机还能作人工气道MV 无创呼吸机 无创通气机 顺应性较低 硬 的呼吸回路管道行无创较好 优点 内置自动漏气补偿系统 流量高 小巧轻便 价格便宜 使用简便 患者容易同步 缺点 提供的压力较低 通气模式及可调节通气参数少 多无空氧混合气 不能直接调节FiO2 报警及监测较差 无专门的雾化装置 因无雾化装置 如需雾化需连接独立的雾化装置 无创呼吸机 性能改进 1 漏气补偿技术 显著提高 能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿 包括 漏气后压力的维持 能在总吸气流量达180 240L min仍可维持设定的压力 漏气后人 机同步的阈值自动调整 减少漏气对人 机同步的干扰 无创呼吸机 2 人机同步 对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响 根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪 autotrack 的吸气同步技术 可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置 显著改善无创通气的人机同步性 即所谓数字式自动追踪灵敏度 DigitalAuto TrakSensitivity 无创呼吸机 3 延时升压 0 60min 4 压力上升时间可调 5 通气模式 由于PSV没有通气量的保证 有些能提供容量保证的压力支持 AVAPS 和比例辅助通气等 6 监测报警功能 动态监测呼吸参数 压力和流量波形 附 BiPAPVision 最先进的无创呼吸机 DigitalAuto Trak Sensitivity 在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步 可外接高压氧 FiO2可调整范围21 100 自动漏气补偿 可轻松补偿60 80L min的额外漏气量 最高流速可达240L min 保证了在漏气情况下的稳定的压力支持 大屏幕液晶显示各项数据 同时还可显示压力 容量 流速等波形是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机 BiPAPVision BiPAPSynchiny BiPAP BiPAP 参数设置和调节 1 适应 刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好 而不是改善血气 在吸氧时连接鼻面罩 待连接稳妥后再连接呼吸机管道 开始压力一般吸气相压力 IPAP或PSV 在4 8cmH2O 呼气相压力 EPAP或PEEP 0 2 3cmH2O 调整好位置 先为患者放置好面罩后用手握住 开始NPPV 和稳固后 头带固定以能插入1 2指较合适 再调节治疗的模式和参数 2 调节 经过5 20分逐渐增加到合适的治疗通气参数 以2 3cmH2O 次的压力递增 给氧使SpO2 90 最终使患者临床呼吸状况明显改善 呼吸频率 25次 min 辅助呼吸肌活动消失 增加潮气量 改善血气等为目标 也可先用 在 cm 的压力状态下连接 如呼吸机有延时升压功能 可使用 病情好转后逐步下调压力水平 ACPE首选CPAP 5 10cmH2O 如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用BiPAP AECOPD单用CPAP 4 10cmH2O 需数h才达最佳疗效 BiPAP疗效肯定 注意 EPAP 4 5cmH2O 水平应低于85 的PEEPi 6cmH2O 应控制性氧疗 流量 4L min 34 使SpO2 90 即可 NIPPV常用的通气参数参考值 Vt7