全科医生规范培训

大力开展全科医生规范培训,安徽医科大学第一附属医院唐海沁,2007年,安徽省慨况,170000.平方公里66000000.17市/56县/5县级市44城区/ 1411乡镇 合肥7029.平方公里4440000.辖5区/3县.,Map of A.H.P,Yellow Mountain,提 纲,全科医学发展简史全科医学概论全科医生特点全科医疗服务的基本特征三级甲等医院开展全科住院医师规范化培训,全科医学发展简史,一、历史起源：起源于1819世纪以来的西方国家通科医生，美洲欧洲 general practitioner，GP 通科医生,E. Jenner1749-1823,综合 方便 经济 亲切,个人-家庭的忠实伴侣,复兴：20世纪5060年代,背景全球面临的三大卫生挑战： 人口老龄化 卫生革命任务转变： 第一次第二次 (慢性病、退行性疾病) 卫生费用过快增长, 社区呼唤通科医生回归：需要家庭医生照顾,家庭医学学科和专科的诞生,早在1963年，世界卫生组织（WHO）的医疗与辅助人员职业与技术教育专家委员会提出了“培养全科医疗医师”的工作报告，界定了全科医师的定义，要求医学院校为发展全科医学和培养全科/家庭医生贡献力量；1966年第一批全科医学/家庭医学住院医师培训项目在英国、加拿大等国启动。1969年第一个国家级家庭医学专科委员会在美国成立，标志着全科医学/家庭医学学科的确立。,* 里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业(ABFP),全科/家庭医学（general practice / family medicine）成为一个临床专业学科，全科/家庭医生形成专业实体,general practitioner / family physician / family doctor 全科医生/家庭医生,1971年美国家庭医师学会更名为American Academy of Family Physicians （AAFP ）,* 全科医学在世界的发展,世界家庭医生组织/学会 （WONCA） 1972年于墨尔本成立,发展概况（2008年）：Beginning with 18 members in 1972, there are now 119 organizationsin 99 countries. This includes ten organizations in collaborative relations with Wonca. In all, the total membership of the member organizations of Wonca is over 250,000 general practitioners / family physicians.,World Organization of Family Doctors,Wonca = the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians,全科背景,社区照顾（Community health care）起始于20世纪50年代的英国。最初是针对无依无靠的老年人和残疾人实施住院式集中照顾，较好地解决被照顾者的日常生活需要 但是政府的财政负担越来越重，同时由于他们脱离了长期生活的社区，精神生活难以得到满足英国首先开始逐渐改变住院式照顾，推行社区照顾。社区照顾使被照顾者能够像正常人那样在自己熟悉的社区环境里生活，而不再产生被抛弃感，受到了普遍欢迎，成为当代西方发达国家社区保障的一个范例,以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在城市逐步形成 同时，还建立了全科医师任职资格制度，广泛开展全科医师和社区护士的岗位培训，社区卫生服务机构为居民提供方便、快捷的医疗护理服务，计划免疫、妇幼保健、慢性非传染性疾病管理等预防保健工作有所加强 由于社区卫生服务贴近百姓、主动服务、上门服务，深受社区居民尤其是老年人、残疾人、慢性病人的欢迎。,社区医疗卫生服务（community health care,CHC）：是由政府领导、社区参与，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标 以妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人等为重点，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务,2006年2月8日，国务院通过了关于发展城市社区卫生服务的指导意见，把发展社区医疗卫生服务作为当前城市卫生工作的重中之重和解决群众看病难、看病贵问题的突破口 卫生部表示争取到年在全国各城市达到：以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到 以上的居民步行分钟分钟可以到达社区卫生服务中心（站）；平均每万名城市居民至少拥有名全科医师,目前，社区卫生服务人才素质偏低问题是制约社区卫生服务发展的关键 具有本科学历的仅占19.76% 初级职称人员偏多，占44.02% 接受系统的医学全科培训人员仅为11.06% 社区卫生服务站医务人员年龄偏高,三是社区医疗卫生服务机构覆盖面小、布局不合理。社区医疗卫生服务机构多数设置在城市中心地带，社区卫生服务机构仅占城镇医疗卫生机构总数的7.2，覆盖面小有一些新建小区、城郊结合部及周边农村城镇，社区医疗设施配套建设还留有空白，社区医疗卫生服务体系建设的步伐落后于居住区建设步伐，难以满足群众就近看病需要一些不正规的医院有了可趁之机，甚至让“黑诊所”有了生存空间，导致一些本不应该发生的医疗事故频发,社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要 合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医 社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务,社区医疗六位一体,全科医学的引入和在我国的发展,全科医学的概念在20世纪80年代后期引入中国大陆。1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，同年在首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心，开始在大陆传播全科医学，启动了全科医学培训工作。 1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。,医疗改革是一个世界难题，对于发展中国家来说，更是如此！,“中国要建立一个能够覆 盖城乡人民的基本医疗保健制度。原则是要以人为本，就是要适合中国的国情，讲究公平、效率和质量的统一，最终保证广大人民群众最基本的公共卫生和医疗服务 需求，同时满足不断增长的不同层次的需求。” -陈竺,新英格兰医学杂志文章,“一个1000人的社区，其中有 750个人总有各种各样的病，其中500个人可以自己吃药搞定，250人到社区去看，其中只有9个人去大医院才能搞定，只有一个人需要在专家那里搞定，这 是一个“正三角形”的医疗模式，就是大部分人看病在基层。,目前医疗情况,我们现在是倒三角，大部分病人都挤在大医院，感冒发烧也要看专家，这样看病肯定难，肯定 贵。老百姓为什么不愿意到社区看病？因为不放心，一个是社区设备陈旧，一个是没有合格的医生。 -钟南山,全科医学概论,全科医学,全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容于一体的综合性临床二级学科。,全科医学定义,全科医学（ General practice / Family Medicine）是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。是依据现代医学模式，整合了现代生物医学、行为科学和人文社会科学研究成果，所形成的用以指导全科医生从事全科医疗服务的独特的理论和技能体系 。是一门包括综合性的卫生保健服务、教育和研究的学术性医学学科。,其他临床医学学科,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科知识和技能的整合,（深度上的专科）,全科医学的学科特点是一门服务于基层医疗保健的新型临床二级学科,妇产科,内科,儿科,外科,全 科 医 学,专科医学,-面向全部病人-范围宽广-内容、形式丰富-各种服务场所-具有地域/民族 特点,全科医学的主要特征,具有整体的医学观（整体医学），把因过度专科化而分裂的卫生服务整合为一体；用系统论、系统思维方法理解病人的健康，指导临床思维，体现生物-心理-社会医学模式；以病人为中心，家庭为单位，社区为范围，预防为导向等独特的服务模式和方法技术为居民提供服务；以满足居民的健康需求为导向提供服务，讲究好的成本-效果；高度重视服务艺术和医患关系，强调团队合作。,全科医学的核心内容,基层医疗全科医生（家庭医师）医患关系疾病的自然史生物心理社会模式家庭对健康的影响行为科学国际合作研究,全科医学与全科医疗服务的优势在上游及中游防治疾病,全科医学的特征,整体医学观现代的服务模式独特的方法和技术独特的服务内容高度的重视服务艺术,全科医学的基本原则,以人为本家庭为单位社区为基础预防为导向团队合作,人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务,1. 人格化照顾,注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数注重预防胜于治病,2.综合性服务 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面： 生物心理社会服务单位： 个人家庭社区,3. 连续性服务,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班e. 建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,协调性服务,外部协调政府社区家庭2. 内部协调转诊会诊,可及性服务,地理：接近使用：方便关系：亲切价格：合理结果：有效,使用：方便,15分钟的距离上门服务预约服务24h服务等,关系：亲切,医患关系主动服务人格化照顾邻里关系,价格：经济,药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的间接费用：,结果上：是否有效？,服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观念的转变：重医疗轻预防,全科医生,社区护士公卫护士,接诊员门诊护士专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,团队合作,全科医生特点,定 义,全科医生/家庭医生即全科医疗服务的提供者。全科医师(general practitioner, GP)是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；并为服务对象当好首诊医生和健康代理人。其角色是在促进健康、预防疾病、提供治疗、照顾和减轻痛苦的以人为本的服务过程中训练成的。 在许多国家和地区将经过各自规定的2年、3年或4年家庭医学住院医师规范化培养的全科医生改称为家庭医生（family physician；family doctor ），但英联邦国家多依旧只使用全科医生的称谓。,全科医生应表现出6个“全”,主动服务于社区全体居民；凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务；依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。,旧健康观：健康=无病 （非此即彼）,健康,疾病,全科医生的特殊使命,健 康,疾 病, ,危险因素+致病因子,新健康观-亦此亦彼,“三级预防”概念： 疾病不同阶段的三个级别预防措施：,一级预防：无病防病 二级预防：早查早治 三级预防：既病防残 ,易感受期症候前期+临床早期临床中后期+濒死期,- 谁将是对个体/群体三级预防的主要承担者？,全科医生使命1：承担三级预防 （围绕疾病周期：健康-疾病-康复）,全科医疗服务的基本特征,全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾，提供综合性、连续性与协调性卫生保健的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业，并重视运用家庭动力学、人际交流、咨询以及心理治疗等知识技能提供服务。全科医疗的主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、社区为范围，满足居民基本卫生需求，重在整体健康维护与促进的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。,一、全科医疗的基本性质与定位,全科医疗属于基层医疗保健（primary care）,社区首诊制,1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生,首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,“双重守门人” :,管理服务/费用/健康,1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量 及成本/效益,以病人为中心的照顾的定义,提供的医疗保健服务应充分尊重每一位病人，要对病人的偏好、需求和价值观做出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策。”（IOM）是生物-心理-社会医学模式指导下产生的新的卫生服务模式。全科医师在接诊时将病人看做整体的人，充分尊重每一位病人，正确处理治疗疾病与管理病人的关系，诊疗中须同时了解病人的病情、就诊目的、期望、担心、情感状态、文化价值观及有关的就医背景等作出整体评价和个体化的干预计划，并与病人协商、获得认可，尽力满足病人的卫生需求。 （WONCA）,以病人为中心照顾的基本内涵,1尊重病人的权利、意愿、价值取向和已表达的需求。2协调不同卫生机构，提供防治结合的团队式的整体服务。3保持有关病情、诊治过程和病人自我保健等方面的信息交流与共享，加强医患沟通和教育。4提供就近、方便、温馨的服务；减轻病人躯体疼痛。5给予情感支持，由于疾病给病人及其家庭带来了许多问题，造成很大影响，应尽力减轻病人对疾病的恐惧和对各种问题的焦虑。6让家庭和亲友参与临床决策并照顾病人。7保持服务的连续性并提供转诊服务。8提高服务的可及性。,三级甲等医院开展全科住院医师规范化培训,为医科大学进行全科医学系的建设提供 支持和基础,整合各种开展教学、患者照顾和科研项 目所需的资源,成为连接社区和综合性教学医院的桥梁,推进全科医学教学工作和全科医师人才 培养具