胰岛素泵与糖尿病治疗贾军宏

胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用,解放军总医院第一附属医院贾军宏,一、胰岛素泵的发展及应用背景,糖尿病诊疗技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,动态血糖仪,人工胰腺,验尿,1776 1900s 19221977 1978 1999,血糖仪,胰岛素泵疗法,胰岛素泵的发展史,80年代中期 ：体积较大，操作复杂 90年代： Minimed公司，507型、508型Dana公司 福尼亚、圣唐、安姆,特点：体积小，操作方便，调节剂量精确,胰岛素泵发展历程,在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产,胰岛素泵的基本构造,微电脑: 芯片、显示屏、功能键螺旋泵: 螺旋马达、转动螺杆、推进器管路: 储液器、输液管、快速分离器、针头,胰岛素泵治疗理念,持续皮下胰岛素注射（Continue Subcutaneous Insulin Injection CSII) 使胰岛素的治疗更接近生理的胰岛素分泌尽可能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式持续24小时向患者体内输入微量胰岛素基础输注率 餐前负荷量,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,7550250,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,Plasma Insulin (U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,短效,短效,短效,中、长效,7550250,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,Plasma Insulin (U/mL),胰岛素泵治疗的基本原理,基础率 预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵的应用背景,七十年代末期 CSII或胰岛素泵开始临床研究 八十年代 “强化治疗”的概念开始被应用 是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常,九十年代 美国糖尿病控制及并发症试验(DCCT)结果证实 CSII与MDI相比不仅可以使血糖控制在接近正常的范围，而且可以明显降低糖尿病引起的各种并发症 其中糖尿病视网膜病变危险性减少了72，糖尿病肾病危险性减少了54，糖尿病神经病变危险性减少了64，总体危险性降低了60,糖尿病并发症的相关风险性,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,现状,目前2型糖尿病在中国处于高发期，患者已达四千万，以每天至少3000人的速度增加，每年增加至少120万 80%的糖尿病患者没有得到及时诊断与治疗 50%的糖尿病患者初次就诊已经合并严重并发症,目前发展 对于糖尿病整体治疗的观念与方法不断更新 自我血糖监测的广泛应用 严格的血糖控制可以使糖尿病并发症明显降低得到证实 持续皮下胰岛素注射在临床广泛应用,DCCT数据分析与胰岛素常规治疗相比有效的胰岛素强化治疗可以：,延迟并发症的发生 15.3 年为病人赢得 5.1 年 的寿命,DCCT Study Group, JAMA 1996;276:1409-1415.,CSII药理学优势:CSII vs MDI,只使用短效或超短效胰岛素与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测 (变异率仅为 3%)定期更换注射部位减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,胰岛素泵治疗的优点,提高血糖控制水平 HbA1c 低血糖的发生改善生活质量降低医疗费用的支出,60%,美国的专业人士如何治疗自身的1型糖尿病,Industry estimates at time of survey (9/98); Graff: Diabetes Educator 2000; 46:460-467,6%,普通1型糖尿病患者*,52%,打针,泵治疗,Color Key:,In thousands,胰岛素泵治疗的应用美国胰岛素泵用户,6.6k,11.4k,20k,35k,60k,120k,157k,195k,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,90,92,94,96,98,2000,2001,2002,Industry Estimates 2003,15%,美国,0.11%,胰岛素泵治疗,中国,胰岛素泵治疗的应用患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗,每日多次注射,二、胰岛素泵的临床应用,胰岛素泵治疗适应症,1型糖尿病患者2型糖尿病患者：重症、药物控制差、初发者、HbAlc7.0%脆性、难治性糖尿病反复出现低血糖DKA为预防/延缓并发症发生黎明现象孕前及孕妇择期手术和应激状态,如何开始胰岛素泵治疗 胰岛素剂量的分配(未使用胰岛素),若病人尚未使用胰岛素进行治疗, 或用胰岛素治疗血糖控制不理想时, 可根据体重计算 胰岛素每日总量=体重(Kg) X 0.440.5基础率：40%-50%餐前大剂量：50%-60%,用泵前每日总量,开始泵治疗的每日总量,每日基础率总量,每日大剂量总量,减少 25%,每小时基础率,早餐前大剂量,午餐前大剂量,晚餐前大剂量,50%,50%,平分,除以24小时,20%,10%,20%,西方模式,40 Units,30 Units,15 Units,15 Units,0.6 u/hr,6 Units,3 Units,6 Units,如何开始胰岛素泵治疗 胰岛素剂量的分配(已使用胰岛素),用泵前每日总量,每日基础率总量,每日大剂量总量,每小时基础率,早餐前大剂量,午餐前大剂量,晚餐前大剂量,30- 40%,60-70%,分成,除以24小时,20%,10%,20%,如何开始胰岛素泵治疗 胰岛素剂量的分配(已使用胰岛素),东方模式,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素泵的基础输注率,1.平均法基础率=总基础量/天 24小时例 ： 用泵前总量 = 40 单位/天 总剂量/天=4075% = 30 单位/天 基础量/天=3050% = 15 单位/天基础率=15单位24小时= 0.6 单位/小时,胰岛素泵的基础输注率,2. 分段法,胰岛素泵的基础输注率,治疗调整原则,根据患者具体血糖情况而定 如血糖正常或接近正常，可以按照常规 如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始 临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,治疗调整原则,根据患者血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例,基础率的调整,基础率每增高或下调0.1U/，餐前血糖及整个夜间的血糖波动就在1.7mmol/L左右，假如血糖从点至早餐前上升1.7mmol/L，则第二个基础率应在前一个基础率的基础上再增加0.5倍，一般在早餐前小时，持续小时。只要白天的血糖在餐后小时有明显波动，就应调整基础率。,基础率的调整,白天的基础率应在延迟进餐或遗漏一餐的状态下调整，在这种禁食状态下每小时测血糖次，调整基础率，这种方法可以定期进行，以确定基础率是否合适。若餐后小时之内血糖变化不超过.7mmo/L，则此时的基础率设定是合适的；若夜间患者有低血糖症状，则降低夜间的基础率；若患者某一时间内进行运动，可以设定一临时基础率，以使血糖控制在一个理想的范围。,餐前大剂量的设定,餐前大剂量胰岛素估算：用泵前每日胰岛素的总量应减少。胰岛素总量的用作餐前大剂量可平均分配于三餐前或按：的比例分别分配于三餐前；也可按：分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖（目标为餐后小时）情况调整。,胰岛素泵餐前大剂量计算,餐前大剂量=（总剂量/天50%）/等热等量的餐数例 : 用泵前总量 = 40 单位/天 总剂量/天=40单位75% = 30 单位/天 总餐前大剂量=30单位50%= 15 单位/天 餐前大剂量=15/3 = 5 单位,餐前大剂量的调整：,根据餐后小时血糖调整，可根据每日胰岛素总量(TDD)进行估算，具体方法是，TDD除1500（用短效胰岛素）或1800（超短效胰岛素），即得胰岛素敏感因子，也就是每单位胰岛素可以降低的血糖（mg/dl）值。例如例患者每天应用常规胰岛素50U，则胰岛素敏感因子为1500除以50为30mg/dl，即每单位胰岛素可以降低血糖30mg/dl，若患者餐前血糖为160mg/dl，它与达标值100mg/dl相差60mg/dl，则所需临时胰岛素为U。,胰岛素敏感因子(X),1500或1800法则：短效胰岛素X=1500/日胰岛素总量超短效胰岛素X=1800/日胰岛素总量X的含义：每单位胰岛素2-5h可以降低的血糖（mg/dl）值。,胰岛素补充剂量计算,补充量= BG = 实际血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量 X含义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为X(mg/dl),BGY,X,补充量= BG = 实际血糖(mg/dl)Y = 理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量 X含义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为X(mg/dl),胰岛素补充剂量计算(举例）,BG = 实际血糖 160(mg/dl)Y = 理想血糖100(mg/dl)胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量50u=30补充量= =2u,160-100,30,餐前大剂量的调整：碳水化合物胰岛素指数,500/日胰岛素总量300/餐前胰岛素总量含义：每单位胰岛素能利用多少克碳水化合物。如果患者使用胰岛素总量为50U，则其碳水化合物胰岛素指数为5005010，即每给予胰岛素，机体利用碳水化合物。总体而言，平均每单位胰岛素能减少015碳水化合物，它受体重、DD及日常生活变化（如改变工作时间、生病）等因素影响。,餐前大剂量的调整：,例如，例患者每天摄入碳水化合物300，餐前大剂量胰岛素为20，则碳水化合物胰岛素指数为300除以20，即15/，意思是每给予胰岛素，机体消耗15碳水化合物，用这种方法计算，若患者餐前有低血糖发生，则按此比率增加碳水化合物；相反，若血糖较高，可相应减少碳水化合物。这种方法要求患者仔细记录每餐所摄入碳水化合物的量，餐前、餐后小时血糖，每餐前应用胰岛素剂量，以便调整血糖。,自动矫正大剂量功能让血糖控制更平稳！,“”胰岛素残余活性评估系统，代表体内胰岛素的活性它可以评估上一次所输注的大剂量，在体内仍未发挥作用的胰岛素量根据个体的差异，您将要设置符合个体的胰岛素持续作用时间只需要输入当前的血糖值/匹配食物的胰岛素的量，戴而特CoZmo胰岛素泵就会自动给出一个符合当前身体状况的建议输注量。戴而特CoZmo胰岛素泵会自动评估先前输注的胰岛素在体内的作用情况，对于未完全作用的胰岛素它会在矫正时自动扣除，避免胰岛素的叠加而引起低血糖。,MDI（日多次注射）治疗的缺点 -只降低注射期间的血糖 -不能很好按血糖变化曲线控制血糖 -容易产生低血糖 -不能处理黎明现象 -不能有效控制并发症 -患者痛苦多，依从性差 -不能有效提高生活质量,CSII与MDI的临床应用比较,CSII治疗的优点,外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定 患者可获得更大的、在传统的多次注射治疗 中所无法获得的自由 减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体费用,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征 DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7,胰岛素泵在2型难治性糖尿病患者的应用 - 仅使用短效胰岛素，使吸收更稳定，更可预测 - 仅在身体的一个部位输注 - 方便精确地输注很小剂量的胰岛素 - 可以设定夜间胰岛素的输注量，有助于避免夜间低血糖和预防黎明现象,Hasan等，选择13例新诊断T2DM患者，单纯饮食控制不佳，进行为期2周CSII治疗前后分别测定每天7次血糖、胰岛素及C肽谱强化治疗结束后停药，继续饮食控制及运动治疗定期随访,胰岛素泵在新诊断的2型糖尿病患者的应用,研究结果 1例患者由于CSII治疗后未能达到满意血糖控制标准而退出 12例患者经CSII治疗后空腹及餐后血糖均在良好血糖控制标准以内 其中有9例患者持续血糖控制良好达6个月以上，最长者持续达5年以上,研究结论 短期胰岛素强化治疗可改善胰岛细胞功能，使血糖很快达到正常水平 可重建饮食控制和运动治疗对血糖控制的反应性 维持时间相当长,胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用,更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率,孕妇胰岛素泵应用时应特别注意,注射部位选择臀上部及上臂外部位输注 胰岛素量的计算 怀孕期间平稳上升 产后需要量急剧减少,怀孕周数 U/kg（当前体重） 孕前 0.6216周 0.71626周 0.82636周 0.936周分娩 1.0 产后 小于0.6,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,三、胰岛素泵的安装及护理,选择胰岛素泵治疗的个人条件,患者能够配合医师的指导与治疗，并进行适当的饮食控制及活动 有条件经常进行血糖监测，并能自己掌握毛细血糖测定方法 具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力,胰岛素泵的安装,安装前应先调试胰岛素泵，使基本程序设置无误 检查胰岛素是否失效，并提前将其放置在室温下，用胰岛素贮存器抽取所需胰岛素量后排尽注射器内空气,胰岛素泵的安装,3. 部位选择 常取下腹部为输注部位 避开沿着腰带周围和腰围处及距脐35cm区域内 新输注部位与上一次输注部位应相隔23cm以上,胰岛素泵的安装,4. 安装胰岛素泵清洁安装者双手 避免接触贮存容器和输注装置的末端或胰岛素瓶的顶部 用酒精在输注部位消毒，自然干燥 将针头插入皮下，贴好胶布,胰岛素泵的安装,设定基础量及餐前量 最初用量一般应将用泵前总量减少25 计算所得总量的50定为基础量 余50为餐前大剂量分次输注 未用胰岛素患者，首次用泵时胰岛素总量可用每天每公斤体重0.44-0.5U,美敦力 MiniMed 胰岛素输注系统,Polyfin Bent Needle QR,Silhouette,Sof-set Micro QR with tape,Sof-set Micro (left)Sof-set Ultimate (right),Disconnecting Silhouette,Quick-Set,应用胰岛素泵的护理,安装前 向患者说明泵治疗的目的及步骤 说明用泵过程中仍需饮食控制，并教其掌握血糖、尿糖的自我监测方法 装泵前三天分别监测每日七次血糖谱,应用胰岛素泵的护理,安装后定时设置餐前大剂量安泵后三天内每天监测47次血糖谱35天更换一次输注部位 定期核实胰岛素泵使用者在关键问题上知识和技术的掌握情况,四、临床应用疗效观察,男 52岁 2型糖尿病10余年，糖尿病视网膜病变 BMI: 28.5装泵前用药： Novolin 30R 30U、26U早晚餐前皮下注射装泵的日期： 2005年4月3日装泵时用药： 诺和锐5258U/d（基础量20U/24h，三餐前分别1012U）血糖谱：2/ 4 9.2 17.5 13.6 16.4 13.2 8.8 10.35/4 6.2 9.4 6.1 7.8 5.3 7.3 7.76/4 5.4 7.7 5.2 4.7 5.1 6.8 6.07/4