《外科实证医学课程》PPT课件.ppt

外科實證醫學課程 SomatostatinAnaloguesforAcuteBleedingEsophagealVarices 外科莊世昌醫師 執行EBM的五個步驟 I 1 問問題 可以回答的問題 Convertingtheneedforinformationintoananswerablequestion 2 找資料 可獲得最好的證據資訊 Searchthedatabaseandtrackingdownthebestevidence 3 分析判斷 文獻的效度與重要性 Criticalappraisingthatevidenceforitsvalidityandimportance 執行EBM的五個步驟 II 4 臨床應用 整合三大層面 Integratingthecriticalappraisingwithourclinicalexpertiseandourpatient suniquebiology valuesandcircumstances 5 評估成果 執行EBM的效率 Evaluatingoureffectivenessandefficiencyinexecutingstep1 4andseekingwaystoimprovethembothfornexttime Case 王xx56y omaleHepatitisBHxfor20 yearsLivercirrhosissince3 yearsUGIbleeding2episodes Gastroendoscope EVbleedingAdmissiondueto3rdGIbleeding BackgroundKnowledge Portalpressure 5 8mmHg Esophagogastricvarices coronary shortgastricv toazygosv Caputmedusae epigastricv RetroperitonealcallateralvesselsHemorrhoidvenousplexusIntrahepaticshunts PortalVeinPhysiology EsophagealVarices A Noninterventional1 Vasopressin terlipressin2 Somatostatin3 BalloontamponadeB Interventionsal nonsurgical4 Endoscopicsclerotherapy5 EndoscopicligationC Surgical6 Emergencyportasystemicshunts7 Esophagealtransectionandreanastomosis8 Esophagogastricdevascularization9 Sutureligationofvarices Treatment Medications Vasopressin 血管加壓素 TerlipressinSomatostatin 體抑素 Octreotide Octreotide Sandostatin0 1mg 1ml AmpLong actingsomatostatinanalog降低奇靜脈血流半衰期 90minIVbolus50 250ug continuous50 250ug hSideeffects hyperorhypoglycemia Abd pain nausea diarrhea headache Objectives Tostudywhethersomatostatinoranaloguesimprovesurvivalorreducetheneedforbloodtransfusionsinpatientswithbleedingoesophagealvarices HowtoAskClinicalQuestionYouCanAnswer 問題以PICO形式呈現 搜尋技巧與策略 資料庫的選擇關鍵字的設定學習各種資料庫的搜尋方法圖書館定期開課 Step2 SearchDataforevidence 常用實證醫學電子資源 Criticalappraisal文獻的分析判斷 文獻的結果是否有可信度 Validity 文獻的結果是否有重要性 Importance 此資料如何運用於臨床工作 Practice 文獻的分析判斷前需先分類 不同種類的文獻 研究方法不同 評判方式也有異 最常見的四類文獻 Therapy Harm Diagnosis Prognosis Step3 Diagnosticstudyimportant SensitivitySpecificityLikelihoodratioforapositivetestresultLikelihoodratioforanegativetestresultPositivepredictivevalueNegativepredictivevaluePre testprobability prevalence Pre testodds prevalence 1 prevalence Post testodds pre testodds LR Therapeuticstudyimportant Controleventrate CER Experimentaleventrate EER Relativeriskreduction RRR Absoluteriskreduction ARR Numberneededtotreat NNT TheEvidencePyramid LevelsofEvidenceandGradesofRecommendations SeachResult Cochrane標誌及其意義 Cochrane協作網標誌 見圖 由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環圖共同構成 每一橫線代表一個試驗結果的可信區間 橫線越短則試驗精度越高 結果越肯定垂直線 代表OR 1 將圓一分為二 可用於判斷結果差別有無統計學意義 以區別治療效果 一般來說具有療效的試驗結果分佈於垂直線左側 若橫線落在垂直線右側 則表明治療結果無效 橫線與垂直線相接觸或相交 則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統計學意義 圓形圖內下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結果 符號位於左邊表明治療措施有效 位於右邊則表明治療措施弊大於利 該圓形圖展示了一項短程價廉的激素類藥物Hydrocortisone治療可能早產的孕婦療效的隨機對照試驗系統評價結果 第一個試驗於1972年報導 至1991年 另外6項試驗結果也相繼報導 但7個試驗結果不一致 該療法是否利大於害 根據單個的臨床試驗結果難以確定 而系統評價結果明確肯定 Hydrocortisone的確可降低新生兒死於早產併發症的危險 使早產兒死亡率下降30 50 直至1989年 由於沒有進行相關的系統評價分析和報導 多數產科醫師並未認識到該項治療措施的效果 成千上萬的早產兒可能因其母親未接受相應治療而死亡 還耗費更多不必要的治療費用 在臨床醫學中 由於未能根據RCTs製作出及時的 不斷更新的系統評價而導致以生命為代價的這類例子 不勝枚舉 SeachStrategy MEDLINE PubMed from1966toFeb2004Keyword somatostatinoroctreotideorvapreotideorlanreotide combinedwith varic orbleed orhemorrhag orhematemesisormelena TheCochranelibraryKeyword somatostatinexplodealltrees mesh orsomatostatin oroctreotideorvapreotideorlanreotide and varic orbleed orhemorrhag orhematemesisormelena SelectionCriteria Allrandomisedtrialscomparingsomatostatinoranalogueswithplaceboornotreatmentinpatientssuspectedofacuteorrecentbleedingfromoesophagealvarices DescriptionofStudies Included20trials 2518patients averageofabout100patientspertrial Thedoseschedulesandlengthoftreatmentwerequitevariable MethodologicalQuality Double blind ninetrialsBlindingduringdataanalysis fourtrialsAllornearlyall 90 oftherandomisedpatientsintheanalysis seventrialsInfourtrials someoftherandomisedpatientswereexcludedbecausethesourceofbleedingwasjudgedtobenon varicealIntheremainingtrialsitwasnotclearwhethertherehadbeenadditionalpatientsthatwerenotaccountedfor ThetrialsweredividedintwogroupsHigh qualitygroup theallocationofpatientstotreatmentgroupshadtobeconcealedandthetrialshadtobedouble blindLow qualitygroup TypesofOutcomeMeasures Mortality Numberofbloodtransfusions Numberwithballoontamponade Numberfailinginitialhaemostasis Numberwithrebleeding Results 1 ThedrugsdidnotreducemortalitysignicantlyRelativerisk0 96 95 condenceinterval CI 0 74to1 24 forthehigh qualitytrials0 79 95 CI0 61to1 02 forothertrials Mortality Results 2 UnitsofbloodtransfusedRelativerisk 0 7 0 3to1 2 lesswithdrugsinthehigh qualitytrials1 5 0 9to2 0 lessinthelow qualitytrials NumberofTransfusions Results 3 Numberofpatientsfailinginitialhemostasiswasreduced relativerisk0 67 0 53to0 86 NumberFailingInitialHemostasis Results 4 Rebleedingwasn