重症急性胰腺炎诊治进展.ppt

重症急性胰腺炎诊治进展 青岛大学医学院附属医院ICU 概念 急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 是由于胰管堵塞 胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症 主要分为胆源性 梗阻和非梗阻 和非胆源性两大类 重症急性胰腺炎 SevereAcutePancreatitis SAP AP伴有脏器功能障碍 休克 肺功能不全 肾衰 或出现局部并发症 坏死 脓肿或假性囊肿等 或两者兼有 称为SAP 病因 胆石症是最常见的原因 胆汁入十二指肠不畅 返流入胰管 胰管内压增高 胰小管和腺泡破裂 胰蛋白酶激活 引起胰腺自身消化 饮酒是第二原因 直接损害 外分泌增加 返流 高脂血症 机理同饮酒 微循环障碍引起供血不足 其他原因包括 外伤 医源性损伤 药物 病毒感染 内分泌疾病 精神因素等原发性 无法找到原因的急性胰腺炎 推荐基因测定 临床表现 特征性腹痛 位于上腹部 近半数放射至背部 起病迅速 30分钟达到高峰 通常难以忍受 持续24小时以上不缓解 伴有恶心 呕吐等症状 部分SP无腹痛 多见于不明原因的休克 手术后的患者 肾移植和腹膜透析的患者及糖尿病酮症酸中毒患者 腹部体征包括 从轻压痛到弥漫性腹膜炎表现 腋后的皮肤变色是渗液外渗的表现 称为Grey turner征 脐周变色 称为Cullen征 全身表现 发热 昏迷 器官衰竭 DIC等 代谢并发症 低钙 低镁 高血糖 诊断一 胰腺炎BalthazarCT分级A级 胰腺正常B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 包括轮廓不规则 密度不均 胰管扩张 局限性积液 C级 除B级病变外 还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级 除胰腺病变外 胰腺有单个积液区E级 胰周有2个或多个积液积气区 严重程度 级 0 3分 级 4 6分 级 7 10分 诊断二 AP的诊断 AP的诊断一般需要以下3条中的2条 具有AP的特征性腹痛 血清淀粉酶和 或 脂肪酶 正常值上限3倍 AP的特征性CT表现 增强薄层多排CT是排除疑似胰腺炎 判断严重程度及确认并发症的最佳方法 如果淀粉酶低于正常值3倍时 必须行CT检查 脂肪酶对胰腺炎的诊断价值优于血淀粉酶 特异性和敏感性更高 在体内持续时间也长于淀粉酶 诊断三 SAP的诊断AP伴有脏器功能障碍和 或 局部并发症 APACHE 评分 8分或CT分级在 级或 级以上 Ranson评分 3分 72小时CRP超过150mg L 提示胰腺坏死 是区分轻症胰腺炎和SAP的分界点 其他用于确认SAP的全身并发症 DIC 血钙 1 87mmol L 7 5mg dl 诊断三 SAP的诊断 重症危险因子 高龄 55岁 肥胖 BMI 30 26 30则APACHE 评分增加1分 大于30则APACHE 评分增加2分 胸腔积液和 或 渗出 诊断四 胰腺坏死合并感染的诊断 胰腺坏死 无菌性 感染性 胰腺实质不强化区超过3cm或超出胰腺30 以上 入院时红细胞压积 HCT 44及入院24小时内不能使HCT下降是胰腺坏死的最佳预测指标 感染的来源 内源性 主要是是肠道菌群易位 其次是机体免疫力下降及不适当地使用抗生素等引起 外源性 主要是手术操作 腹腔灌洗 引流或深静脉导管等引起 诊断四 胰腺坏死合并感染的诊断 坏死感染 血或腹腔穿刺液培养阳性 CT发现腹膜后有气体 临床出现脓毒症和不能解释的循环失代偿 另外 细空针抽取胰腺或胰周组织进行病理检查 多次增强CT扫描动态观察坏死病灶 均有助于坏死感染的诊断 50 生于坏死性胰腺炎病程的第二及第三周 此时 经皮抽吸 CT引导 被证实是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施 诊断五 病程分期 1 急性反应期 发病 2周左右 常可有休克 呼衰 肾衰 脑病等主要并发症 2 全身感染期 2周 2月左右 以全身细菌感染 深部真菌感染 后期 或双重感染为主要临床表现 与长期广谱抗生素使用 患者免疫力下降等有关 3 残余感染期 2 3个月以后 主要由于全身营养不良 腹腔或腹膜后残腔引流不畅 伴有胰瘘 肠瘘等消化道瘘 窦道经久不愈等引起 诊断六 严重程度判断 APACHE 评分系统 MODS评分系统 BalthazarCT分级 Ranson评分系统 连续脏器功能衰竭 SOFA 评分系统 Glasgow评分系统APACHE 评分系统临床应用最多 但几项研究显示 在以上评分系统中 SOFA评分对提示外科治疗和预测死亡的准确率最高 Ranson和Glasgow评分 均不能在发病48小时内完成 不好用于早期的判断 诊断七 鉴别诊断 淀粉酶和脂肪酶升高可见于许多非胰腺疾病 二者均升高 消化道溃疡穿孔 肠系膜缺血或梗塞 小肠梗阻和缺血 主动脉瘤破裂 下璧心梗 宫外孕等 仅淀粉酶升高 巨淀粉酶血症 腮腺炎 一些肿瘤也分泌淀粉酶 但脂肪酶正常 诊断八 腹腔间隔室综合征 ACS 腹内压升高至一定程度 引起心血管 肺 肝 肾 胃肠及中枢神经等多器官功能障碍 称为ACS 多发生于SIRS期 一般腹腔内压大于25cmH2O 同时伴有少尿或气道峰压增高者 可诊断ACS 临床分型 胀气型 型 以胃肠道功能紊乱 肠胀气为主 液体型 型 以组织坏死 腹膜后大量渗液 积液为主 诊断八 腹腔间隔室综合征 ACS 原因SAP早期胰腺和后腹膜炎症导致炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起的全身炎症反应综合征 胰腺体积增大和后腹膜组织水肿和胰周急性液体积聚 麻痹性肠梗阻 另外 SAP早期的液体复苏可引起内脏水肿 从而增加了腹腔内容量 也引起腹腔内压升高 诊断八 腹腔间隔室综合征 ACS 腹腔内高压 IAP 的影响心 下腔静脉受压 引起下肢静脉和门静脉回流受阻 心脏前负荷明显下降 导致心搏出量减少 外周血管阻力增加 心率加快 肺 IAP升高时膈肌抬高 患者呼吸功耗增加 可引起高碳酸血症 低氧血症和呼吸功能衰竭 脑 ACS所致的胸腔内压和CVP升高 可致使颅内静脉回流受阻 引起颅内压升高 可出现精神症状 肾 动 静脉受压 导致肾血流灌注压不足 诊断八 腹腔间隔室综合征 ACS 腹腔内压的测量1 膀胱内压测定 临床上最常用 经Foley导尿管 在排空膀胱后充入50 100ml无菌生理盐水 接压力计 以耻骨联合处为调零点测定 正常值 5 8cmH2O 若超过10 12cmH2O 认为腹腔内压升高 超过25cmH2O为ACS 2 胃内压测定 3 下腔静脉压测定 4 直肠内压测定 SAP治疗 初期怎样处理 抑制胰腺外分泌 禁食 胃肠减压 生长抑素 抑酸剂等镇痛 鸦片类镇静剂镇痛 以杜冷丁为常用 虽然普遍认为吗啡通过刺激Oddi氏括约肌收缩 加重病情 但尚无人类的研究支持这一观点 置管 中心静脉管 胃管 到ICU 所有SAP必须到ICU SAP治疗一 液体复苏 由于SAP患者存在严重渗漏 早期 充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注 防止全身并发症至关重要 低血容量的后果 可累及胰腺微循环 是坏死性胰腺炎发生的主要原因 低血压 肾功能衰竭 肠道缺血 细菌及内毒素移位 SAP治疗一 液体复苏 补液时注意以下问题1 早期液体需求量大 病情越重 液体缺失越多 补液量越大 2 晶体与胶体的补充 避免使用过多的晶体 以免加重组织 肺 肠道的水肿及腹腔压 应以胶体为主 提高胶体渗透压 并加用小剂量的激素 以控制毛细血管渗漏 减轻渗出 3 液体复苏目标的把握 患者多存在腹腔高压 CVP和PAWP结果偏高 只根据这些指标补液势必造成失误 最好选择心脏每搏输出量和左心室舒张末期容积等指标 同时结合临床表现 腹腔内压 尿量 神志等 综合判断 比单纯依靠CVP和PAWP等指标更可靠 SAP治疗二 营养支持 营养的目标是尽可能补充代谢的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化 如果可能 对于需要营养支持的患者 应推荐选择肠内营养 EN 而不是TPN 通常于患者入院3 4天后评估 2006年美国急性胰腺炎诊治指南国内普遍的做法 各阶段采取不同的营养方式和能量供给 SAP治疗二 营养支持 肠内营养的原则开始肠内营养的条件 血流动力学稳定 无腹腔高压 肠道已恢复排气 排便 无明显消化道出血 营养液需加热到36 38 用营养泵缓慢匀速输入 开始时速度和浓度要低 以后逐渐增加 必须通过强化胰岛素治疗严格控制血糖 最好在10mmol L以下 当甘油三酯在12mmol L以下时 给予脂肪安全 但最好降至6 5mmol L以下时给予 肠内营养时 如果出现腹痛 腹胀及腹泻等并发症 应减慢营养液的输注速度和 或 降低营养液的浓度 SAP治疗二 营养支持 早期 急性反应期 第一阶段 高代谢 高分解 营养重点 处理高血糖 高血脂 低蛋白血症 维持水 电和酸碱平衡 方式 TPN为主 一般7 10天 营养供给 过多加重脏器负担 过少造成机体额外的分解 热量 20Kcal Kg d 氮 0 2 0 24g kg d 脂肪 总热量的30 50 SAP治疗二 营养支持 感染期 第二阶段 依然存在严重的高代谢 高分解 持续负氮平衡 脂肪肌肉严重消耗 严重低蛋白血症 方式 PN EN阶段 肠内为主 持续2 3周时间 TPN过渡到EN的时间不应少于1周 营养供给 热量 25 30Kcal Kg d 氮 0 2 0 24g kg d 糖脂比5 5 SAP治疗二 营养支持 残余感染期 第三阶段 方式 TEN阶段 即肠内营养或口服饮食阶段 营养供给 热量 30 35Kcal Kg d 氮 0 24 0 48g kg d 糖脂比6 4 SAP治疗二 营养支持 免疫营养目前认为 免疫营养减少促炎因子 增加免疫球蛋白IgG和IgM 减少感染机会 缩短住院时间 免疫营养素主要包括谷胺酰胺 精胺酸 3脂肪酸 核苷和核苷酸 膳食纤维等 SAP治疗二 营养支持 营养支持争议1 肠外还是肠内好 传统的观点认为肠内营养刺激胰腺的外分泌 加重胰腺的自身消化 加重病情 但越来越多的证据表明 肠内营养对SAP患者是可行和有益的 肠内营养的效果优于肠外营养 肠内优点 保持肠道功能正常 预防细菌定植和移位 内脏蛋白质合成更有效 减轻炎症反应 可防止脏器衰竭 更少的感染并发症 便宜 安全 肠外的缺点 肠道完整性破坏 肠粘膜功能丧失 免疫功能下降 菌群移位 导管感染明显增加 高脂高糖血症 加重SIRS和脓毒症 器管衰竭 增加外科机会和死亡率 SAP治疗二 营养支持 营养支持争议1 肠外还是肠内好 对SAP患者采用胃管还是空肠管好尚待研究 肠外营养的并发症多 更贵 因此提倡肠内营养 只有在不耐受或者行外科手术时给予肠外营养 JPancreas Online 2008 9 4 375 390 对SAP患者 在肠道功能正常的情况下 肠内营养是首选的 Meta analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis BMJ2004 328 1407 SAP治疗二 营养支持营养支持争议2 何时肠内营养 Insevereacutepancreatitis earlyenteralnutritionbyajejunaltubeisrecommendedasthefirststep ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitis ClinNutr2002 21 173 83此后的许多研究 也主张早期肠内营养 SAP治疗二 营养支持 营养支持争议3 哪种肠内营养途径更好 通常建议用鼻空肠途径 MaximS总结了SAP患者肠内营养的4项临床实验 92例患者 对鼻胃管和鼻空肠管营养进行了比较 结果死亡率 P 0 50 及耐受性 P 0 84 没有区别 JOP JPancreas Online 2008 9 4 2005年对50例患者的一项对比研究发现 从APACHE 评分及C 反应蛋白等指标判断 鼻空肠途径不比鼻胃管更好 AmJGastroenterol2005 100 432 9 SAP治疗三 抗生素应用 抗生素应用的原理是基于坏死性SAP的死亡率高于非坏死性SAP 但是因此产生的抗生素耐药 机会性真菌感染等会导致更高的死亡率 目前多数研究结果提示 预防性应用抗生素没有临床效果 Managementofacutepancreatitis roleofantibioticsremainscontroversial BMJ2004 328 968 9目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素预防胰腺感染 2006年美国急性胰腺炎诊治指南 SAP治疗三 抗生素应用 胰腺坏死的患者 无论是否存在感染性坏死 均可出现毒血症表现 白细胞增多 发热和 或 器官衰竭 时 在寻找感染源的同时 给予经验性抗生素治疗是合理的 但是 如果血液及其他培养 包括CT引导下细针抽吸培养 均阴性 无确认的感染源存在 推荐停止使用抗生素 2006年美国急性胰腺炎诊治指南 SAP治疗三 抗生素应用 抗生素是否有效荟萃分析了8项540例坏死性胰腺炎患者预防性应用抗生素的随机对照实验 结果显示 能够明显减少胰腺或胰周的感染 住院时间缩短 但不减少死亡率和外科治疗的机会 ScandJGastroenterol2008 43 1249 1258研究认为 预防性应用抗生素没有减少感染的危险 死亡率增加 其解释为增加了小肠粘膜对氧的需求 引起肠粘膜炎症反应 SAP治疗三 抗生素应用 抗生素是否有效首次随机双盲预防应用抗生素的试验中 114例可能发生SAP的患者接受环丙沙星加甲硝唑或对照剂治疗 结果预防性应用抗生素对患者是否发生坏死没有影响 CochraneDatabaseSystRev2003 4 CD002941 SAP治疗三 抗生素应用 血胰屏障血脑屏障是人们熟悉的现象 不幸的是 胰腺是另一个抗生素不容易进入的器官 胰腺细胞膜是由复合脂类构成的 脂溶性抗生素 如 氟喹诺酮 氯林霉素 甲硝唑等 比较容易通过 头孢噻肟 头孢他定 头孢唑肟 亚胺培南 利福平 复方新诺明等 胰腺组织的穿透力也较好 因胰腺炎合并的感染多为包括厌氧菌在内的混合感染 现在主张用广谱的抗生素 氧氟沙星 亚胺培南等较好 SAP治疗四 感染性坏死的治疗 首选 标准 治疗 坏死物质清除术 抗生素应用 Gram阴性菌感染 在培养及药敏结果确定前 可选用碳青酶烯类 氟喹诺酮联合甲硝唑 或三代头孢联合甲硝唑 Gram阳性菌感染 在培养及药敏结果确定前 合理选择是万古霉素 SAP治疗五 ACS处理 胀气型 型 纠正水电紊乱 胃肠减压 疏通肠道 增加肠蠕动 导泻等有效 大黄内服或导泻剂保留灌肠 皮硝外敷也有效 液体型 型 可采取腹腔 腹膜后引流 或者行手术减压 由于手术减压可引起许多并发症 因此 尚有保守治疗条件的尽量不手术 SAP治疗六 持续血液净化 以往的指南中 血液滤过没有被正式提到 主要是循证医学的证据尚少 但是 近年来其应用在逐步增多 取得了肯定的效果 持续时间上存在分歧 多主张持续较长时间 也有主张短时间 SAP治疗六 持续血液净化 作用机制清除细胞因子 并能从转录或翻译水平调控细胞因子的产生 清除各种胰酶 淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶等 维持内环境 水电 酸碱平衡 减轻应激反应 清除内毒素 改善免疫功能 改善Sirs MODS症状 其他作用 降低血脂 利于提供充足的液体和营养 SAP治疗六 持续血液净化 作者对2000 2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH治疗 GradeE组 39例患者达到CT分级E NSAP组 72例患