外科休克病人的护理

外科休克病人的护理,学习目标,掌握休克的概念、不同程度休克的临床表现和治疗原则了解休克的病因、病理生理学会对失血性休克、感染性休克病人实施整体护理,主要内容,1. 概述2. 失血性休克3. 感染性休克,概 述,休 克,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,分 类,低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock）神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock）,病理生理,微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害,微循环收缩期,有效血量下降BP、组织缺血缺氧刺激主动脉弓、颈动脉压力感受器血管中枢加压反射交感肾上腺轴兴奋儿茶酚胺、肾素血管紧张素心跳加快、心排血量选择性使外周或心脏的小血管收缩血供保证 休克代偿期、缺血缺氧期（只出不进）,微循环扩张期,毛细血管内血流连续无氧状态酸性 代谢产物毛细血管前括约肌松弛大 量血液滞于毛细血管管内静水压、通 透性血液浓缩、血黏稠度回心血量 减少BP心脏灌注不足休克抑制期、瘀血缺氧期（只进不出）,微循环衰竭期,进一步发展由于血液浓缩、黏稠度增 加和酸性环境中血液的高凝状态红细 胞、血小板凝集微血栓、DIC休克失代偿期（不出不进）,代谢变化,1、代谢性酸中毒2、能量代谢障碍,护理评估,（一）健康史1创伤史2既往史（二）身体状况1全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量2局部状况,分期,休克代偿期：神志清醒、兴奋、烦躁、 口渴、面色苍白、手足湿冷、尿少或正常、 脉压缩小，30mmHg休克抑制期：神智淡漠或昏迷、反应 迟钝、皮肤发绀、四肢阙冷、脉搏细 数、脉压缩小、体温不升,临床表现,休 克 抑 制 期,辅助检查,（一）实验室检查1血、尿和粪常规检查2血生化检查3凝血机制4动脉血气分析,辅助检查,（二）影像学检查（三）血流动力学监测1中心静脉压（CVP）2肺毛细血管楔压（PCWP）3心排出量（CO）和心脏指数（CI）,辅助检查,（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS,处理原则,处理原则,紧急措施 现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血,处理原则,紧急措施保持呼吸道通畅，间歇给氧68L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开体位：中凹位，头和躯干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂。保暖,处理原则,补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%7.5%的高渗盐溶液胶体液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血浆、全血等,处理原则,积极处理原发病纠正酸碱平衡失调常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺,处理原则,DIC的治疗多用肝素抗凝，每公斤体重1.0mg/kg皮质类固醇的应用主张早期、大剂量、短程使用常用纳洛酮、三磷酸腺苷-氧化镁,护理诊断/问题,1体液不足与大量失血、失液有关2气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3体温异常与感染、组织灌注不良有关4有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关,护理措施,1.迅速补充血容量，维持体液平衡体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520立即建立两条以上静脉路合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系休克裤的使用密切观察病情变化记录出入量,中心静脉压与补液关系,2.改善组织灌注：应用血管活性药物低浓度、慢速度开始监测血压及用药反应严防药物外渗撤药速度要慢,护理措施,3、呼吸道管理维持呼吸道通畅：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸监测呼吸功能，鼓励深呼吸吸氧,护理措施,4.观察和防治感染严格无菌技术操作避免勿吸所致肺部感染预防泌尿系统感染伤口护理遵医嘱合理应用抗生素,护理措施,5、维持正常体温体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温体温过高：物理降温及药物降温体温监测及库存血的复温,护理措施,6、预防皮肤受损和意外受伤7、心理护理8、健康教育,护理措施,护理评价,体液平衡、生命体征平稳、尿量正常微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围体温维持正常未发生感染，或感染发生后被及时发现和控制未发生压疮或意外受伤,失血性休克,失血性休克,定义：由急性大量出血引起的休克 病因： 大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂 门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血 手术致大血管或脏器损伤,失血性休克,临床表现 1、意识和表情 早期兴奋，加重后表情淡漠甚至昏迷 2、皮肤色泽及温度 皮肤苍白、四肢湿冷，晚期可出现发绀、皮肤呈花斑状 3、血压及脉压 收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg 4、脉搏 早期增快，晚期脉细弱，甚至摸不到,失血性休克,临床表现 5、呼吸 急促、变浅、不规则。病情危重时呼吸增至30次每分以上或8次每分以下 6、体温 突升至40以上或骤降至36以下，表病情危重 7、尿量及尿比重 是反映肾血液灌流情况的重要指标之一。尿25ml/h、尿比重增高表血容量不足；尿30ml/h表休克有改善,失血性休克,处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等补充血容量视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等止血若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血,失血性休克,护理措施 补液：根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；止血：出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在5060mmHg即可,感染性休克,感染性休克,定义：由病原微生物及其毒素在人体内引起的一种微循环障碍，致组织缺氧、代谢紊乱和细胞损坏。病因：胆道化脓性感染、急性化脓性感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染及败血症等继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见,感染性休克,病理生理革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征,感染性休克,临床表现低排高阻型休克又称冷休克。是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（30mmHg）；尿量减少（25ml/h）,感染性休克,临床表现高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克,感染性休克,处理原则纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染,感染性休克,处理原则补充血容量：快速输入等渗溶液、平衡盐溶液，再适当补充胶体液 控制感染