医养结合视点下新型养老住区的设计理念

精品文档 1欢迎下载 医养结合视点下新型养老住区的设计理念 周颖 东南大学建筑学院教授 博士生导师 2007 年度教育 部新世纪优秀人才 东南大学建筑学硕士 日本东京大学 建筑学博士 博士期间师从日本医疗福祉建筑领域的著名 专家 东京大学长泽泰教授 2004 2006 年曾任日本国立保 健医疗科学院设施科学部 JSPS Postdoctoral Fellow 长 期以来 一直专注于医疗及养老建筑领域的研究 设计与 教学工作 代表作品 泰康之家苏州吴园与成都蜀园诊所 项目医疗规划及建筑设计 西藏自治区墨竹工卡县甲玛卫 生院与扎雪卫生院 南京市援藏项目 南京特殊教育职业 技术学院教学实验实训大楼 昆山市老年医院暨锦溪人民 医院 十一五 国家科技支撑计划重点项目小康型乡镇 卫生院科科技综合示范工程 四川省绵竹市广济镇福利院 2010 年度江苏省优秀工程设计三等奖 众所周知 老年人的居住状况不仅直接关系到老人的 生活品质 而且与医疗 介护等社会事业息息相关 因此 在老年人数量快速增加但尚不富裕的中国 如何为广大老 精品文档 2欢迎下载 人提供适宜的居住场所来度过人生的最后阶段 不仅取决 于老年人及其亲属的选择 同时也是一个严峻的社会问题 文章首先分析老年人的医养需求 并在总结分析目前国际 上代表性的养老设施 养老住宅 退休住区以及地域综合 健康系统等模式的基础上 提出了适合我国国情的老年住 区设计理念 老年人及其医养需求 前期老年人与后期老年人 根据世界卫生组织 WHO 的定义 65 岁以上为老年人 其中 65 74 岁属于前期老年人 75 岁以上属于后期老年人 一般来说 前期老年人的身心健康程度与 ADL 日常生活活 动能力 关系较高 而后期老年人的身心机能及 ADL 会明 显下降 且患各类老年病 生活习惯病及身心障碍的比例 也会显著增大 因此 后期老年人才是医疗 介护及生活 支援的重点对象 老人的自立度 为了提供有针对性的养老服务 国外的通用做法是按 照自立度将老年人分为自立型老人 支援型老人与介护型 老人三类 其中 自立型老人的身心健康状况较好 生活 基本能够自理 需重点做好预防保健工作 支援型老人有 精品文档 3欢迎下载 一定的生活自理能力 但在进食 洗浴 行走等日常生活 中需要获得生活支援和轻度介护 对于支援型老人 要重 点防止他们卧床不起或产生严重智障 而介护型老人的身 心机能衰弱 生活自理程度很低 需要 24 小时的重度介护 图 1 3 显示了 2012 年日本的高龄化率 65 岁以上老人 占总人口的比例 以及前期老年人与后期老年人中自立型 老人 支援型老人及介护型老人的比例 从中不难发现两 点 1 超过 95 的前期老年人是自立型老人 2 后期老年 人中 自立型老人仍占相当高的比例 但与前期老年人相 比 支援型老人与介护型老人的数量已有较大幅度的增长 无论哪个国家或民族 多数老人都希望在自己家中安 享晚年 好处显而易见 对于自立型老人来说当然问题不 大 但随着老人年龄的增长及身体机能的衰退 他们所需 的生活援助及医疗介护会持续增加 相反家庭规模却趋于 缩小 从亲属那里得到的照顾也越来越有限 对于支援型 老人与介护型老人来说 由于目前通所与访问介护服务还 远未完善 维持一定水准的居家养老生活势必越来越困难 养老需求的层次与多样 马斯洛 1943 年 将人的需求由低到高依次列为生理 精品文档 4欢迎下载 需求 Physiological Needs 安全需求 Safety Needs 归属需求 Love and Belonging 尊重需求 Esteem 及 自我实现 SelfActualization 五类 老年人当然也不例 外 概括地说 老年人的生理需求主要包括饮食 睡眠 排泄和居住等 安全需求包括环境 医疗 介护等 归属 需求包括爱与集体归属等 尊重需求包括自立 自尊与受 到他人的尊敬等 自我实现需求则包括自我肯定与社会贡 献等 图 4 此外 因经济水准 文化背景 地域特性以及价值观 念的不同 养老需求也呈现出显著的差异 例如 东方老 人较注重家庭的天伦之乐 而欧美老人较注重社区生活的 参与 身心健壮的老人热衷户外娱乐活动 而文化程度高 的老人喜欢读书求知等 可见 提供养老服务时 除了要着重考虑饮食 医疗 介护等基本需求外 更不可忽视老人的归属 尊重 自我 实现等较高层次的需求 即养老需求的多样化特性 养老设施与养老住宅 概要 为弥补居家养老的不足 欧美日等发达国家相继建设 了一定数量的养老设施 NH Nursing Home 与养老住宅 精品文档 5欢迎下载 SH Senior Housing 表 1 各国发展历程也大体相近 养老设施的建设先行 经过一段长短不等的时期后养老住 宅逐渐登场 两者的共同点是建筑空间均实现了无障碍化 能充分满足老人日常生活及介护服务的需要 两者的具体 差别在于 养老设施主要针对介护型老人 含重度智障老 人 管理方式类似医院 可提供 24 小时的全面生活照料 与介护服务 但存在人均居住面积较小 居住环境欠佳 生活情趣缺乏及介护成本较高的缺点 而养老住宅可大体 分为自立型 1L Independent Living 与支援型 AL Assisted Living 两类 分别面向自立型老人与支 援型老人 居住环境接近一般住宅 但建筑形式多采用集 合住宅 空间布局较紧凑 公共空间面积较大 以便高效 展开生活支援与介护服务 表 2 此外 为增强预防保健 的效果并防止意外的发生 许多养老住宅还提供 1 每日 定时巡访 以确认老人的健康与生活状况 2 就医 介护 生活等相关咨询 以消解老人的不安 养老住宅的缺点是 介护密度较养老设施低 因此当入居老人身心状况恶化时 仍需进一步移住养老设施 从表 1 可见 发达国家养老设施的比例约为 3 4 养 老住宅则约为 2 7 均与各国的国情及医疗福祉制度有关 具体而言 1 从上世纪 80 年代后期开始 丹麦实施了 居住与介护分离 的构想 建设重心由养老设施转向养 精品文档 6欢迎下载 老住宅与居家养老 导致养老住宅的比例增大而养老设施 比例降低 2 为改善类似医院住院部的传统养老设施的居 住环境 瑞典的养老设施向住宅化的方向发展 导致养老 设施与养老住宅的差异不明显 两者被统称为特别住居 3 美国的养老住宅中有相当大的一部分以 AARC 及 CCRC 等 退休住区的形式存在 这与美国国土广博以及人民的移住 意识分不开 后文将详述 4 日本养老住宅的建设较为 滞后 部分原因在于日本医院的人均病床数较多 住院期 间较长 因而滞留医院的老人数量相对较多 此外 不同 于欧美国家 约 1 3 的日本老人与子女生活在一起 因而 老人入住养老住宅的意愿不太强烈 然而 近年来由于养 老设施供不应求 为节约介护成本 日本不断加大了养老 住宅的建设力度 需要指出的是 由于国情不同 且经过长期演变 世界各地的养老设施与养老住宅均已发 展出很多类型 难以计数 借鉴其建筑形式时需综合考虑 以下几点要素 1 利用对象 2 提供的服务种类 3 医 疗与养老保险 4 规模大小 5 设施或住宅的选址 下文对几个典型的国外养老设施 养老住宅及其组合 的案例进行简要分析 典型养老设施案例 当前世界上最流行的养老设施类型是 Unit Care 与 精品文档 7欢迎下载 Group Home 两者均源自瑞典 Unit Care 的原理如下 将 养老设施分为若干个单元 Unit 每个单元仅容纳 10 名 左右的介护型老人 共同组成一个生活小组 单元内所有 居室均为单人间 此外还设厨房 餐厅 以及供日常交流 的公共起居空间 图 5 实践证明 这样既可确保个人的 自由与私密 又容易营造类似家庭的气氛 以满足入住成 员的归属需求 同时 各单元均配有若干专职介护人员 可以按照每个入住者的个性与生活节奏提供细致的个性化 生活支援与介护服务 Group Home 与 Unit Care 类似 但 主要面向智障老人 图 5 为美国某 Unit Care 型养老设施的标准层平面 包含南北两个单元 每个单元由 10 间单人居室及公共空间 组成 居室平均面积为 25m2 分摊公共面积为 35m2 图 6 为该设施的一层平面 除办公区域外 还设有 SPA 中心 餐厅 咖啡厅 亲友用房及小教堂 必须指出 欧美国家经济发达 人少地多 因而 Unit Care 与 Group Home 的建设标准与运营成本都比较高 例如 Unit Care 中工作人员与入住老人的比例约为 1 2 Group Home 甚至接近 1 1 这对尚不富裕 资源贫乏的中国来说 是难以简单效仿的 我们必须有选择地吸取其设计精髓 典型养老住宅案例 精品文档 8欢迎下载 图 7 为美国某自立型养老住宅的标准层平面 每层包 括 6 户养老住宅及公共空间 养老住宅的户型以两室两厅 或两室一厅为主 公共空间包括起居中心及相谈室 平均 每户面积为 142m2 分摊公共面积为 37m2 图 8 为瑞典某支援型养老住宅的标准层平面 与养老 设施中以病床为中心的单人居室相比 即图 5 所示 其居 室以老人的日常活动为中心 图 9 养老设施与养老住宅的组合 伴随老年人身心机能的衰退 常常会同时引发多种问 题 此时仅凭单一类型的养老住宅或设施往往难以应对 通常的解决方案是在同一基地范围内集中建设多种类型的 养老住宅与养老设施 图 10 是美国某养老设施 住宅群 基于公共空间共享 养老功能互补以及运营管理合作的考 量 将支援型养老住宅 智障老人之家与养老设施这三栋 独立的建筑物组合在一起 表 3 退休住区与地域综合健康系统 退休住区 1 移住意识 退休社区 Reti rement Community 源自美国 主要 分为 AARC Active Adult Retirement Community 及 精品文档 9欢迎下载 CCRC Continuing Care Reti rement Communitu 两大类 图 11 应该说 退休社区的产生及发展与美国老年人中普遍 存在的移住意识有很大关系 据统计 约 80 的美国人希望 退休后居住在子女附近 但其余 20 并不做如此打算 他们 梦想从工作中解脱出来后能移住到合适的退休住区中 积 极地享受丰富多彩的老年生活 早期美国老年人选择退休住区的标准主要是气候温暖 人际关系良好 生活成本低 娱乐设施丰富等 但近年来 随着文化素质的提高 他们更注重精神生活 因此 位于 大学附近且能充分满足老年人求知欲的退休住区越来越受 欢迎 2 AARC AARC 是自立型养老住宅的一类 主要面向 55 岁以上有 一定经济能力的自立型老人 除了大量的别墅型住宅外 社区用地范围内还建有高尔夫球场 游泳池等丰富的娱乐 设施 以便老人充分享受自由 快乐 健康的退休生活 多数 AARC 位于气候温暖的南方或大城市附近 一般能容纳 数千乃至数万人人住 由于入住者的年龄与背景相近 AARC 的犯罪率相当低 但其缺点是社区内普遍缺乏医疗或 介护设施 因此当老年人年龄增至 80 岁左右时 一般需要 精品文档 10欢迎下载 再次移往 CCRC 或其他养老住宅 图 12 Sun City Arizona 是美国所有 Sun City 中建设最早 规模最大 也是最具代表性的一所 AARC Sun City Arizona 总占地面积达 37 8km2 人口 3 75 万 2010 年 形成了一个名副其实的养老城 Senior Town 图 13 总的来说 AARC 倡导的积极养老的理念值得肯定 但 由于占地面积过大 因此到目前为止 除加拿大 澳大利 亚等少数地广人稀的国家外 难以在其他国家得到推广 3 CCRC 作为美国养老住宅的一种 图 14 CCRC 主要面向 80 岁以上的老人 其最显著地特色是将自立型住宅 1L 支 援型住宅 AL 介护型养老设施 NH 与各类生活设施及 小型诊所一并设置在同一块用地范围内 同时与相关医疗 设施保持着紧密的协作关系 可以为入住老人提供丰富多 彩的生活和全面而可持续的介护服务及医疗保障 因而颇 受美国老年人的欢迎 如表 4 所示 CCRC 一般能容纳 300 名以上的老人 刚 刚入住时 老人必须是自立型 因此先住在 1L 1L 一般由 若干间附设厨房的独立居室组成 其丰富的公共空间能提 供餐饮 娱乐 读书 康复训练等各类服务 许多 CCRC 位 精品文档 11欢迎下载 于大学附近 可充分满足老年人的求知欲 当老人出现身 心障碍时 再视其具体状况转移到邻近的 AL 或 NH 中继续 生活 CCRC 中的小型诊所通常拥有高水平的专业医生 心 理医生 护士 介护师 通常以医疗小组的形式为每个老 人提供有针对性的医疗与介护服务 有助于疾病的早期发 现与及时治疗 此外 由于预防保健措施完善 CCRC 中卧 床不起的老人比例远远低于美国的平均水平 可以 说 CCRC 充分体现了美国老人积极养老的精神与持续医疗 介护的理念 由表 4 可以看出 自立型住宅占 CCRC 的 60 以上 健康状态下的居住期间就超过了 5 年 对八旬以上 的高龄入住老人来说 CCRC 的实质就是一种健康保险 但 CCRC 也有以下不足 1 主要面向富裕阶层 收费 过高 2 占地面积过大 3 采用封闭的管理方式 其设 施与资源不对周围地域开放 由美国 Ericksonliving 公司开发的 Riderwood 和 Greenspring 的 CCRC 图 15 19 分别位于华盛顿特区的 西南角与东北角 距华盛顿特区的直线距离均约为 20km 周边都是成片的别墅住宅区 始建于 2001 年 Riderwood 是美国规模最大的 CCRC 采用分期方式建成 现有 2800 户 占地约 40ha 以 7 层建筑为主 曾因 采用创新模式的设 计来适应当地的老龄化趋势 入选世界最佳养老社区 精品文档 12欢迎下载 Greenspring 的用地约为 Riderwood 的一半 以 5 层建筑为 主 这两所 CCRC 均将所有建筑物用连廊相连 可为入住老 人提供高效率的服务 地域综合健康系统 近年来 日本老龄化问题日益严重 至 2025 年 预计 仅 75 岁以上的后期老人的比例就将达到 18 1 不难想象 社会医疗介护成本会大幅攀升 对此 日本政府的解决方 案是推进 地域综合健康系统 Integrated Community Care 如图 20 所示 将一次医疗圈 日常生活圈 划分为若 干个规划单元 约为 30min 左右的徒步范围 大致相当于 大都市的中学学区 或中小城市的小学学区 除一般住宅 外 每个单元均依据具体情况建设一定数量的养老住宅 养老设施 生活支援设施 预防保健康复设施 介护设施 及医疗设施 并通过各设施间的协作 为该规划单元中生 活的老年人提供比较完整的居住 生活支援 预防保健康 复 介护与医疗服务 从而在老人熟悉的地域范围内实现 就地养老 Aging in Place 的目标 图 21 在地域综合健康系统中 通常将预防 医疗 介护等 设施集约地设置在一起 各设施规模虽然不大 但可通过 定期巡访 访问医疗与介护等方式 有效推进在宅医疗与 精品文档 13欢迎下载 介护 图 22 23 此外 规划单元中设置的各类公共交流 活动中心及各类生活便利设施 可增进居民的归属感与认 同感 进而有助于促进老人间的互助 应该说 地域综合健康系统能否顺利实施 在很大程 度上取决于与医疗 介护相关的保障制度 2000 年 日本 在国民健康保险制度之外 还实施了介护保险制度 规定 不论服务场所有哪些不同 只要介护服务相同 个人负担 的介护费用就相同 图 24 因此 自宅 养老住宅与养老 设施中的介护服务均能得到有效的保障 新型养老住区 中国国情 众所周知 我国不仅老龄化现象严重 而且经济发展 不平衡 贫富分化 健康保障制度不完善等问题也很突出 因此面临的任务十分艰巨 民政部颁发的 社会养老服务 体系建设 十二五 规划 中虽已提出了 以居家养老为 基础 社区养老为补充 机构养老为支撑 的指导思想 但真正实施起来 尚有许多困难 1 居家养老 居家养老存在的主要问题有 1 相当多的住宅因房屋 老化 户型陈旧 缺乏无障碍设计等原因 不适合老年人 精品文档 14欢迎下载 居住 而且改造难度很大 2 家庭规模不断缩小 居家老 人越来越难从子女那里得到有效的照顾 3 缺乏欧美国家 的家庭医生制度 专业的访问医疗介护体系尚不成熟 2 机构养老 机构养老存在的主要问题有 1 尚未从建设和收费等 方面确立养老机构的分类标准 2 缺乏欧美国家普遍实施 的法定养老住宅的制度 3 社区养老 社区养老存在的主要问题有 1 加强社区医疗设施的 建设 我国医疗资源分布不均 优质医疗设施多集中在中 心城区 因此 为满足医养结合的需要 有必要在城市周 边地区建设一定数量的能满足当地社区医疗需求的医疗设 施 2 拓宽社区养老的内涵 社区 Community 一词不 仅指一定的地域范围 也有通过人与人之间的密切关系所 形成的共同体的意味 Bayley 1973 年 指出 社区服务 Community Based Care 应具有 Care in the Community 和 Care by the Community 这两方面的含义 前者指社区 中的各类设施所提供的服务 而后者指通过社区成员间的 互助所提供的服务 图 25 精品文档 15欢迎下载 目前我国的养老住区 基本停留在 Care in the Community 的层面 因此如何通过 Care by the Community 弥补医疗或介护资源的不足将是今后我国社区养老的努力 方向之一 新型养老住区探索 1 项目概况 此养老住区选址于主城区边缘 用地面积近 11 万 m2 距市中心不足 11km 地铁 8 站的位置 图 26 27 用地 周边为近年内开发建设的大片成熟住宅小区 交通便利 住区东北出入口距地铁站约 700m 距高速公路在 1km 以内 用地北侧为一所以老年护理与康复学科为特色的高等 学校 投资建设该养老住区的目的是建成后不仅可供 2000 名不同健康程度的老人入住 同时也可用作该校护理 康 复等学科的实践教学基地 2 规划设计理念 主要包含 1 以提高老年人的生活品质为目标 在充 分尊重每个老年人意愿的基础上尽力满足他们