《康复科急症》PPT课件.ppt

康复科常见急症的处理 刘敬花 1 输液反应 输液反应 输液反应包括发热反应 系静脉输液时由致热源 药物 杂质 药液温度过低 药液浓度过高及输液速度过快等因素引起 心力衰竭 肺水肿静脉炎 发热反应 1 原因 发热是常见的输液反应 常因输入致热物质 致热原 死菌 游离的菌体蛋白或药物成分不纯 输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染 输入液体消毒 保管不善变质 输液管表层附着硫化物等所致 2 症状主要表现发冷 寒战 发热 轻者发热常在38 左右 严重者高热达40 41 并伴有恶心 呕吐 头痛 脉快 周身不适等症状 发热反应 3 防治方法 1 反应轻者可减慢输液速度 注意保暖 适当增加盖被或给热水袋 重者须立即停止输液 高热者给以物理降温 必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗 针刺合谷 内关穴 2 输液器必须做好除去热原的处理 心力衰竭 肺水肿 1 原因 由于滴速过快 在短期内输入过多液体 使循环血容量急剧增加 心脏负担过重所致 2 症状 病人突然感到胸闷 气短 咳泡沫样血性痰 严重时稀痰液可由口鼻涌出 肺部出现湿罗音 心率快 心力衰竭 肺水肿 3 防治方法 1 输液滴速不宜过快 输入液量不可过多 对心脏病人 老年和儿童尤须注意 2 当出现肺水肿症状时 应立即停止输液 并通知医生 让病人取端坐位 两腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负担 3 按医嘱给以舒张血管 平喘 强心剂 4 高流量氧气吸入 并将湿化瓶内水换成20 30 酒精湿化后吸入 以减低肺泡内泡沫表面的张力 使泡沫破裂消散 从而改善肺部气体交换 减轻缺氧症状 5 必要时进行四肢轮扎止血带 须每隔5 10分钟轮流放松肢体 可有效地减少回心血量 待症状缓解后 止血带应逐渐解除 静脉炎 1 原因 由于长期输注浓度较高 刺激性较强的药物 或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应 也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染 2 症状 沿静脉走向出现条索状红线 局部组织红 肿 灼热 疼痛 有时伴有畏寒 发热等全身症状 静脉炎 3 防治方法以避免感染 减少对血管壁的刺激为原则 1 严格执行无菌技术操作 对血管有刺激性的药物 如红霉素 氢化考的松等 应充分稀释后应用 并防止药物溢出血管外 同时要经常更换注射部位 以保护静脉 2 抬高患肢并制动 局部用95 酒精或50 硫酸镁进行热湿敷 3 用中药外敷灵或如意金黄散外敷 每日2次 每次30分钟 4 超短波理疗 用TDP治疗器照射 每日2次 每次30分钟 空气栓塞 1 原因 由于输液管内空气未排尽 导管连接不紧 有漏缝 加压输液 输血无人在旁看守 均有发生气栓的危险 进入静脉的空气 首先被带到右心房 再进入右心室 如空气量少 则被右心室压入肺动脉 并分散到肺小动脉内 最后到毛细血管 因而损害较少 如空气量大 则空气在右心室内将阻塞动脉入口 使血液不能进入肺内进行气体交换 引起严重缺氧 而致病人死亡 2 症状 病人感觉胸部异常不适 濒死感 随即出现呼吸困难 严重紫绀 心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变 空气栓塞 3 防治方法 1 输液时必须排尽空气 如需加压输液时 护士应严密观察 不得离开病人 以防液体走空 2 立即使病人左侧卧位和头低足高位 此位置在吸气时可增加胸内压力 以减少空气进入静脉 左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部 气泡则向上飘移右心室尖部 避开肺动脉入口由于心脏跳动 空气被混成泡沫 分次小量进肺动脉内 3 氧气吸入 4 在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时 应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行 以防空气吸入 保留硅管或换液体时的任何操作环节 均不能让硅管腔与大气相通 2 急性心力衰竭 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出 心搏出量减少 引起肺静脉淤血 动脉系统严重供血不足 常见于急性心肌炎 心肌梗塞 严重心瓣膜狭窄 急性的心脏容量负荷过重 快速异位心律 临床上以极度烦躁 极度气促 咯白色泡沫或粉红色泡沫痰 双肺干湿性罗音为特点 急性心力衰竭 最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿 病人常突然感到极度呼吸困难 迫坐呼吸 恐惧表情 烦躁不安 频频咳嗽 咯大量白色或血性泡沫状痰液 严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出 面色苍白 口唇青紫 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺满布湿罗音 心脏听诊可有舒张期奔马律 脉搏增快 可呈交替脉 血压下降 严重者可出现心原性休克 急性心力衰竭 急性肺水肿是内科急症 必须及时诊断 迅速抢救 1 镇静 2 吸氧 3 减少静脉回流 4 利尿 5 血管扩张剂 6 强心 7 氨茶碱应慎用 8 皮质激素有助肺水肿的控制 9 原有疾病和诱发因素治疗 临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难 迫坐呼吸 恐惧表情 烦躁不安 频频咳嗽 咯大量白色或血性泡沫状痰液 严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出 面色苍白 口唇青紫 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺满布湿罗音 心脏听诊可有舒张期奔马律 脉搏增快 可呈交替脉 血压下降 严重者可出现心原性休克 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达30 40分钟 强迫坐位 面色灰白 发绀 大汗 烦躁 同时频繁咳嗽 咳粉红色泡沫状痰 极重者可因脑缺氧而致神志模糊 发病开始可有一过性血压升高 病情如不缓解 血压可持续下降直至休克 肺水肿如不能及时纠正 则终致心源性休克 听诊时两肺慢布湿性罗音和哮鸣音 心尖部第一心音减弱 频率快 同时有舒张早期第三心音而构成奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 治疗 1 患者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 2 吸氧立即高流量血管给氧 对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧 使肺泡内压在吸气时增加 一方面可以使气体交换加强 另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透 在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失 增加气体交换面积 一般可用50 酒精置于氧气的滤瓶中 随氧气吸入 如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予 3 吗啡5 10mg为静脉缓注不仅可以使患者镇静 减少躁动所带来的额外的心负担 同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷 必要时每间隔15分钟重复一次 共2 3次 老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射 4 快速利尿呋塞米20 40mg静注 于2分钟内推完 10分钟内起效 可持续3 4小时 4小时候可重复一次 除利尿作用外 本药还有静脉扩张作用 有利于肺水肿缓解 治疗 5 血管扩张剂以硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明 利其丁 静脉滴注 1 硝普钠 为动 静脉血管扩张剂 静注后2 5分钟起效 一般剂量为12 5 25 g min 根据血压调整用量 维持收缩压在100mmHg左右 对原有高血压者血压降低幅度 绝对值 以不超过80mmHg为度 维持量为50 100 g min 硝普钠含有氰化物 用药时间不宜连续超过24小时 2 硝酸甘油 扩张小静脉 降低回心血量 使LVEDP及肺血管压降低 患者对本药的耐受量个体差异很大 可先用10 g min开始 然后每10分钟调整一次 每次增加5 10 g为 以血压达到上述水平为度 3 酚妥拉明 为 受体阻滞剂 以扩张小动脉为主 静脉用药0 1mg min开始 每5 10分钟调整一次 最大可增至1 5 2 0mg min 监测血压同前 治疗 6 洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药 最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者 首剂可给0 4 0 8mg 2小时后可酌情在给0 2 0 4mg 对急性心肌梗死 在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物 二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效 后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率 有利于缓解肺水肿 7 氨茶碱可解除支气管痉挛 并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用 可起辅助作用 8 其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量 在情况紧迫 其他治疗措施尚未奏效时 也能对缓解病情有一定的作用 待急性症状缓解后 应着手对诱因及基本病因进行治疗 3 癫痫 癫痫持续状态 指凡一次癫痫发作持续30分钟以上 或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者长时间 30min 癫痫发作若不及时治疗 可因高热 循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤 致残率和病死率很高 因而癫痫状态是内科常见的急症 任何类型癫痫均可出现癫痫状态 通常指全面性强直 阵挛发作持续状态 癫痫状态多发生于癫痫患者 最常见原因是不适当地停用AEDs 或急性脑病 脑卒中 脑炎 外伤肿瘤和药物中毒等所致 不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产和饮酒等也可诱发 个别病人原因不明 癫痫连续状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生 但两次发作间意识清醒 治疗 从速控制发作是治疗的关键根据癫痫状态类型选择用药 1 选择用药原则 先选用速效AEDs静脉给药 首次用药必须足量 发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药 顽固性病例应多种药物联合使用 控制发作后应给予足够的维持量 患者清醒后改用口服抗痫药 并进一步查明病因 药物 地西泮 安定 是成人或儿童各型癫痫状态的首选药 成人剂量10 20mg单次最大剂量不超过20mg 儿童0 3 0 5mg kg以3 5mg min速度静脉推注幼儿可直肠给药 剂量为0 5mg kg 如15min后复发可重复给药 或用地西泮100 200mg溶于5 葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg d为宜 本药起效快 迅速进入脑部使血药浓度达到峰值 一般2 3min生效 但本品代谢快半衰期短 20min后脑及血药浓度迅速下降 偶可出现呼吸抑制 应停药 药物 10 水合氯醛 chloralhydrate 成人25 30ml 小儿0 5 0 8ml kg 加等量植物油保留灌肠 氯硝西泮 氯硝安定 药效是安定的5倍 半衰期22 32h 成人首次剂量3mg静脉注射注射后数分钟奏效 对各型癫痫状态均有效 以后5 10mg d 静脉滴注或过渡至口服药 需注意对呼吸及心脏抑制较强 劳拉西泮 氯羟安定 作用较安定强5倍 半衰期12 16h可用0 1mg kg以1 2mg min速度静脉注射 首次剂量不超过5mg为宜 一般注射3min后可控制发作如未控制5min后可重复同样剂量 亦应注意呼吸抑制 药物 异戊巴比妥 异戊巴比妥钠 成人0 5g 次溶于注射用水10ml静脉注射 1 4岁儿童0 1g 次 5岁以上0 2g 次 速度不超过0 05g min 至控制发作为止 通常0 5g以内可控制发作 未注完的剩余药物可肌内注射 利多卡因 lidocaine 用于安定注射无效者 2 4mg kg加入10 葡萄糖内50mg h速度静脉滴注 复发时可重复应用 心脏传导阻滞及心动过缓者慎用 苯妥英 苯妥英钠 能迅速通过血脑屏障 用负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度 无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用 但起效慢 多在30 60min起效约80 的患者在20 30min内停止发作 作用时间长 半衰期10 15h 对GTCS持续状态效果尤佳 成人剂量5 10mg kg儿童15mg kg 溶于0 9 氯化钠液中静脉注射成人注射速度不超过50mg min 可与安定合用 可引起血压下降及心律失常 需密切观察 心功能不全 心律失常 冠心病及高龄者宜慎用或不用 丙戊酸钠 丙戊酸 丙戊酸钠 德巴金 注射剂5 15mg kg溶于注射用水中 3 5min内静脉注射 再用10mg kg剂量加入5 葡萄糖或0 9 氯化钠液500ml中 静脉滴注 最大剂量可达2500mg d 可迅速终止某些癫痫持续状态 如部分性运动发作持续状态 苯巴比妥 phenobarbital 主要用于癫痫控制后维持用药 用安定等控制发作后可续用苯巴比妥 苯巴比妥钠 20mg kg 30mg min缓慢静脉滴注 或0 2g肌内注射 1次 12h 本药起效慢肌注后20 30min起效1 12h后血药浓度达到高峰 对脑缺氧和脑水肿有保护作用 大剂量可有肝肾损害 副醛 作用强 半衰期3 10h 成人用5ml缓慢静脉注射速度不超过1ml min 也可用15 30ml保留灌肠 儿童0 3ml kg用植物油稀释保留灌肠 或0 1 0 2mg kg深部肌内注射 该药约80 经呼吸道排出 可引起剧咳 患呼吸系统疾病者忌用 如上述方法均不能控制发作 可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉 一般处理 有效的支持和对症治疗如吸氧 吸痰 保持呼吸道通畅 必要时气管切开及辅助人工呼吸维护生命体征做好舌咬伤 摔伤和骨折的防护等 一般对症处理包括 1 防治脑水肿 可用20 甘露醇快速静脉滴注 或地塞米松10 20mg静脉滴注 2 控制感染 避免患者在发作时误吸 可酌情预防性应用抗生素 防治并发症 3 检查血糖 电解质 动脉血气等 有条件可行EEG监测 4 高热可物理降温 纠正发作引起代谢紊乱 如低血糖低血钠 低血钙 高渗状态和肝性脑病 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 并给予营养支持治疗 突发急救 明确诊断 1 有效的治疗必须要有正确的诊断 要与肌阵挛 震颤 痉挛 舞蹈症 去大脑强直 去皮层强直等鉴别 2 脑电图检查 抽血送检下列化验内容 血pH和血气分析 血糖 血电解质 转氨酶 血酮 血氨 血白细胞计数和分类 抗癫痫药物的血浓度 3 反复癫痫发作持续30分钟以上不恢复时或每次惊厥发作持续在2分钟以上时应视为癫痫持续状态 一般处理 1 判断为本病后 立即将患者的头转向一侧 清除口中分泌物 防止吸人和窒息 用外裹纱布的压舌板垫在上下臼齿之间 以防舌和颊的咬伤 同时有利于呼吸通畅 有气道阻塞者及早行气管切开 2 立即作血压 呼吸 脉搏 心电监测 3 常规吸氧 4 防止肢体损伤 床边加床栏 5 迅速建立静脉输液通道 保持输液通畅 评估心肺