《局部麻醉的并发症》PPT课件.ppt

局部麻醉的并发症 青岛市市立医院麻醉手术部青岛市疼痛临床研究治疗中心艾登斌 局部麻醉的定义 局部麻醉也称部位麻醉 是指病人在清醒的状态下 局麻药应用于身体局部 使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断 运动神经传导保持完好或有程度不等的阻滞状态 这种阻滞应完全可逆 不产生任何组织伤害 局部麻醉的优点 简便易行安全性大病人清醒并发症少对病人生理功能影响少可阻断各种不良神经反应 减轻应激反应恢复快术后镇痛作用 局部麻醉的分类 表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经干阻滞神经传导阻滞硬膜外阻滞脊麻静脉局部麻醉 每一种局部麻醉方法因其解剖结构不同 而相应有特殊的并发症 共性问题 1 局部麻醉药的不良反应 局麻药过敏 组织及神经毒性 心脏及中枢神经系统毒性反应 2 穿刺引起的并发症 神经损伤 斜面针 神经刺激仪 血肿形成 细针 细心 感染 静脉局部麻醉的定义 肢体近端上止血带 由远端静脉注入局麻药 以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法 静脉局部麻醉的并发症 放止血带或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应 所以应注意 1 在操作前仔细检查止血带及充气装置 并校准压力计2 充气时压力应至少超过该侧收缩压100mmHg以上 并严密监测压力计3 注药后20分钟以内不应放松止血带 放止血带时最好采取间歇放气法 并观察病人神态状态 颈神经丛阻滞并发症 1 局麻药毒性反应 主要是穿刺针误入颈部血管未及时发现所致 因此 注药前应回抽 也可是注药压力过大 速度过快 局麻药迅速大量吸收而导致中毒 2 高位硬膜外阻滞或全脊麻 穿刺进针过深或进针方向偏内 均可致针尖进入硬膜外腔 甚至蛛网膜下腔 使用短针 注药2 3ml后观察无脊麻反应后再注入余液 即可预防 3 膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成 同时接收第3 5颈神经的小分支 颈深丛阻滞常易累及膈神经 双侧时可出现呼吸困难及胸闷 故应避免双侧颈神经丛阻滞 4 喉返神经阻滞 针刺过深 注射压力太大均可使迷走神经阻滞 而致声音嘶哑 失音 甚至呼吸困难 此症状一般在1小时内缓解 5 Horner综合症 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 眼结膜充血 鼻塞 面微红及不出汗等症状 短期内可自行缓解 6 椎动脉刺伤后引起出血 血肿形成 脊麻的并发症 1 低血压 原因 交感神经广泛阻滞 静脉回流减少 使心排量降低所致病人能够耐受低血压的程度与其年龄和全身状况有关 最好平均动脉压不低于基础值的20 对于妊娠期的病人 因胎盘供血依赖于母体的血压 收缩压不能低于100mmHg 2 脊麻后头痛 发生率3 30 性别 年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率女性的发生率高于男性发生率与年龄成反比与穿刺针的直径成正比直入法头痛的发生率高于旁入法穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向平行 对脊膜损伤最少 头痛发生率低头痛发生率与局麻药本身无关 与局麻药加入辅助剂有关 加入葡萄糖发生率高 加入芬太尼发生率则低 3 恶心 呕吐 发生率高达13 42 恶心 呕吐是由于低血压导致脑缺氧的一种表现恶心 呕吐是由于术中牵拉引起的副交感反射所致 即迷走 迷走反射 可静注阿托品0 4mg阻断迷走反射恶心 呕吐是由麻醉药引起的 可静注氟哌啶0 625mg 4 平面过广 脊麻后不久任何人都可能出现平面过广 症状和体征包括 恐惧 忧虑 恶心呕吐 低血压 呼吸困难 甚至呼吸暂停 意识不清治疗包括 给氧 辅助呼吸 通过输液 调节体位及血管加压药来调节血压 甚至气管内插管控制呼吸 5 背痛 脊麻后严重背痛少见 穿刺时骨膜损伤 肌肉血肿 韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛 截石位手术因肌肉松弛可能导致腰部韧带劳损 6 穿刺损伤 在同一部位多次腰穿容易损伤 尤其是进针方向偏外侧时 可刺伤脊神经根 一般表现一或两根脊神经根炎的症状 除非有蛛网膜下腔出血 一般不会出现广泛脊神经根受累 7 化学或细菌性污染 局麻药被细菌 清洁剂或其他化学物质污染可引起神经损伤 用清洁剂或消毒液洗脊膜针头 可导致无菌性脑膜炎 使用一次性穿刺包可避免 8 马尾综合症 通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用有些局麻药A普鲁卡因B5 利多卡因 最好 2 C其他 9 蛛网膜下腔出血 可损伤脊髓 应术后观察随访A 服抗凝剂的病人可能出血 自发性出血为相对禁忌症B 反复腰穿损伤血管可导致持续性出血 10 脊髓缺血 脊髓缺血 非常罕见 脊髓前根动脉损伤或严重低血压 可导致脊髓供血不足 11 神经损伤的原因 A穿刺针误伤B误注其他药品入蛛网膜下腔C术前已有神经病变D手术操作对神经的损伤E体位不当F分娩时胎儿通过骨盆G其他 硬膜外阻滞的并发症 一 局麻药全身中毒反应 发生率占0 2 2 8 二 误入蛛网膜下腔 全脊麻的发生率为0 24 0 12 0 57 三 误入硬膜下间隙 定义 局麻药误入硬膜与蛛网膜之间的间隙即硬膜下间隙阻滞 硬膜下间隙是一个潜在间隙 小量的局麻药进入即可广泛弥散 出现异常高平面阻滞 特点 出现延滞的广泛阻滞 但阻滞范围是节段性由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散 动脉压的变化相对较小病人无引起硬膜外广泛阻滞的诱因 足月妊娠 老年 糖尿病及严重动脉硬化症 四 导管折断 发生率为0 057 0 2 原因 穿刺针割断 导管质地不良 拔出困难插管长度以硬膜外间隙留置2 3cm为宜 五 异常广泛阻滞 注入常规剂量局麻药后 出现异常广泛的脊神经阻滞现象 但不是全脊麻 脊神经通常12 15节段 但仍为节段性 原因 A硬膜下间隙阻滞B异常的硬膜外间隙广泛阻滞 有关的病理生理因素 下腔静脉回流不畅 足月妊娠及腹部巨大肿块等 硬膜外间隙静脉丛怒张 老年动脉硬化病人 由于退行性病变及椎间孔闭锁 均使硬膜外有效容积减小 足月妊娠比正常情况下麻醉平面扩大30 老年动脉硬化病人扩大25 42 六 硬膜外穿破和头痛 穿破发生率为1 穿破会引起阻滞平面过高及全脊麻外 最常见的头痛 头痛与脑脊液漏入硬膜外间隙有关 常出现于穿刺后6 72小时 七 神经损伤 主要有四个原因 1 操作损伤 通常由穿刺针及硬膜外导管所致 损伤可能伤及脊神经根和脊髓 脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别点为 神经根损伤时当时为触电感 而脊髓损伤时为剧痛神经根损伤以感觉障碍为主 有典型根痛症状 很少有运动障碍神经根损伤后感觉缺失仅限于1 2根脊神经支配的皮区 与穿刺点的棘突平面一致 而脊髓损伤后感觉障碍与穿刺点不在同一平面 颈段低一节段 上胸部低二节段 下胸部低三节段神经根损伤预后较好 脊髓损伤后果严重 2 脊髓前动脉栓塞 因脊髓前侧角缺血性坏死 表现以运动功能障碍为主的神经症状脊髓前动脉是一根终末动脉 诱发栓塞的因素 严重的低血压钳夹主动脉局麻药中肾上腺素浓度过高血管持久痉挛原有血管病变者 如糖尿病 3 粘连性蛛网膜炎 是一种严重的并发症 而且有慢性痛疼 常见原因是误注药物入硬膜外间隙所致 如氯化钙 氯化钾 硫喷妥钠及各种去污剂 4 脊髓压迫 硬膜外血肿 出血率2 6 形成血肿率为0 0013 0 006 硬膜外脓肿 为硬膜外间隙感染所致 治疗效果差 凡局部感染或败血症患者 应禁行硬膜外阻滞 麻醉医生对局部麻醉的思考 麻醉准备时间较长术中神经阻滞不全部分医生缺乏局麻的经验局部麻醉药的脊神经影响 临床浓度局麻药对脊神经无永久性损伤 非麻醉因素导致的神经损伤主要是产妇分娩后发生因有产伤性瘫痪产后损伤的发生率为0 008 0 0092 新的局麻药是否好 小结 局部麻醉药导致的神经损伤发生率非常低 通过规范操作可进一步降低神经损伤的发生率对于出现神经损伤的患者应该冷静对待并及时采取正确的方式处理 美国哈佛医学院医学中心PhilipHess的文章 常见的区域麻醉并发症发生的原因可以分为两大类 第一类 由于判断错误 包括技术选择错误 药物应用错误与患者选择错误 引起的并发症 第二类 由于技术错误引起的并发症 包括神经损伤与全身性并发症 举例说明第一类并发症 技术选择错误 35岁男性患者行肱骨头固定术 给予肌间沟臂丛阻滞 患者感觉术中肘内侧刺痛 改行全麻 错误辨析 尺神经分布区经常不在肌间沟阻滞作用范围内 该手术应施行锁骨上阻滞或锁骨下阻滞 药物应用错误 52岁女性患者行手指肌腱修复术 麻醉予25ml2 马比佛卡因 手术进行至3小时时 患者诉手臂疼痛 改行全麻 错误辨析 马比佛卡因作用时间较短 应该选用作用时间更长的药物 患者选择错误 61岁女性患者行右肩肌腱套修复术 术前患者除呼吸频率为20次 分外 其他生命体征正常 给予区域麻醉复合全麻 手术顺利 术后应用长效局麻药于肌间沟处 行臂丛阻滞镇痛 结果患者进入麻醉恢复室观察 呼吸频率32次 分钟 动脉血气分析 氧分压为80mmHg 鼻导管吸氧2升 分钟 二氧化碳分压为55mmHg 胸部X线片显示右半侧膈肌麻痹 错误辨析 肌间沟阻滞期间常会麻痹膈神经 可导致膈肌麻痹 对患有限制性肺疾病的患者 应采用其他镇痛方法 关于第二类并发症 区域麻醉造成的长期神经损伤罕见 发生率为0 02 0 04 神经损伤早期就可发现 平均3天 但也有延迟至2 3周被发现的 随着康复时间的延长 神经阻滞发生率逐渐下降 发生神经损伤的危险因素包括两类 患者危险因素与麻醉危险因素 患者危险因素包括 术前存在神经系统疾病 男性患者 高龄 特异体质和糖尿病等 麻醉危险因素包括 穿刺针或导管引起的神经机械性创伤 血管收缩引起的缺血性损伤 神经周围水肿或血肿以及局麻药神经毒性 长斜面穿刺针针头更容易造成神经损伤 短斜面针头损伤更严重 但少见 全身性并发症常由局麻药毒性引起 但发生率低 局麻药的全身毒性最常见由静脉内注射引起 症状出现迅速 也可由组织吸收局麻药引起 症状常出现于注射20分钟后 局麻药入血后可降低神经兴奋性阈值 随着血药浓度升高 患者将经历主观感觉异常 耳鸣 肌肉颤搐与惊厥 预防局麻药全身毒性的方法包括注射局麻药时频繁回吸避免