ICU感染的细菌耐药和抗生素(2016).ppt

敢问路在何方 危重病儿优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapyincriticallyillchildren 重庆医科大学儿童医院PICU许峰 xufeng9899 ICU是感染的重灾区 医院最高医疗水平集中体现的场所医院最先进设备集中使用的场所拯救危重病人的最重要场所患者家属了解医院水平的最直接窗口 Money BuyTimeMedicine HospitalamongHospital 何为重症监护病房 ICU ICU是感染的重灾区 ICU是 短时间不可能生存 变成 长时间不能死去 场所 ICU是无意义的末期宿主产生MDR的最佳场所 是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所 儿科重症感染流行病学 WHO资料统计每年有1600万新生儿死于感染 发展中国家占60 肺炎 VAP在PICU的发生率为17 发展中国家 每年约有1500万 5岁以下儿童患肺炎200万儿童死于肺炎 占所有死亡比例的20 脓毒症 美国平均每年死于脓毒症的儿童约4 400人 美国婴儿第四位死因 儿童第二位死因我国 每年死于脓毒症的儿童 26 000人 Bacteremia fungemia 菌血症 Systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 系统性炎症反应综合征 Sepsis脓毒症 Severesepsis严重脓毒症 Septicshock脓毒性休克 Multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 多器官功能障碍 感染是危重患儿死亡的主要原因之一 抗生素时代感染仍是人类健康的主要 杀手 现代感染与危重病的关系 危重病人易感染ICU内感染患者约占30 40 ICU内院内感染率约20 30 机械通气患者中肺部感染率可能 50 感染导致危重病Infection Sepsis MODS 感染阻滞了危重病医学的发展增加医疗费用约1万元 例延长住院日10天 例直接和间接 经MOF 导致死亡 1928年 英国细菌学家弗莱明发明了青霉素 从此以后 在医药学界有了一个新的名词 抗生素 我们拥有抗生素已经60年了 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar 人们一直把 人类研发新抗菌药物的速度 与 细菌产生耐药性的速度 比作一个赛跑 自20世纪90年代以来 人类明显在这场赛跑中落后了 上市的新抗菌药物越来越少 按5年一个周期来计算 1983年至1987年美国FDA批准上市新抗菌药物16个 而后逐渐减少 2003至2007年仅6个 除去1个为很少应用的外用药 仅5个 2008年以来仅上市1个 因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿美元左右 耗时需10年以上 而一个新抗菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐药性 造成抗菌药物的寿命往往不长 弗莱明的故事还在继续以后人们当然没想到还会有抗生素滥用的问题细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭 我们的路 21世纪 没有抗生素 神奇 的抗生素 19世纪 20世纪 没有可用的抗生素 当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度 道高一尺 魔高一丈 是必然结果 人定胜天 只是一种美好的幻想 到底是策略不对 还是药不对 疗效越来越差好转越来越慢费用越来越高矛盾越来越深心情越来越烦 虽然有各种处理策略指南 要看的文献太多该用的药都用了下一步我该怎么做 长期面临的严峻挑战 Challenge 适当抗生素治疗的定义 年美国胸科学会 美国感染病学会 的医院获得性肺炎 治疗指南对适当 抗生素治疗做出了新定义 适当治疗应包括以下 个方面 选择正确抗生素 即病原菌敏感的抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 确保药物渗透感染部位 必要时联合用药 只有同时满足上述 个条件 抗生素治疗才是适当的治疗 正确的治疗时机与疗程 良好的临床效果 GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 2005 171 4 388 416 如何正确使用抗生素 抗菌药物的临床应用应遵从 RightTime恰当的时机RightPatient合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物 如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染的疗效 目标和方法已经远远超出了既往 选择抗生素 的概念临床治疗也从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物策略进入了以 抗菌药物 人体 病原微生物 为原则的用药方案新时代 治疗三角模式 患者 病原体 抗菌药物 调整患者方面能做的很少 效果常不肯定 常无法改变病原体 主要还是通过调整抗菌药物以达到最佳疗效 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗 是感染性疾病吗 用那一类抗感染药物 是细菌 真菌或其他病原体感染 用哪一种抗菌药物 是什么细菌引起的感染 细菌对所选药物敏感吗 近期当地耐药性监测结果如何 用药剂量足够吗 每天一次还是分次给药 药物PK PD 静脉用药还是口服治疗 药物的生物利用度 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 药物作用够强大吗 杀菌或抑菌 要联合用药吗 病人的身体状况能承受这种药物吗 肝肾功能等副作用 没有更便宜但效果仍良好的药物 药物经济学分析 用1周就停药感染会复发吗 用药疗程问题 会引起二重感染吗 对正常菌群的影响 会出现耐药菌吗 防细菌耐药突变浓度 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分线 合理使用抗感染药物 优化抗菌治疗 优化抗感染药物使用策略 减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 MeasurestoResistance 怎样才能做到优化 抗感染药物的选择 降阶梯 逐步升级 抗菌药物治疗策略新运用 优化药动学 药效学 PK PD 猛击原则和降阶梯治疗 序贯疗法 联合疗法 时间和疗程 新运用 抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性 分为浓度依赖性和时间依赖性按照PK PD指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入PICU 并使临床治疗获得了最佳疗效 根据抗菌药物PK PD特点 抗菌药物大致分为两大类 氨基糖甙类喹诺酮类 内酰胺酶类 浓度依赖性抗菌素 氨基糖甙喹诺酮类 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 动物实验与临床资料显示Cmax MIC 10 12 5AUC0 24h MIC 125临床治疗可以获得良好的治疗效果 并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株 time Effect PK PD 氨基糖苷类 氟喹诺酮类属于浓度依赖型 制霉菌素 两性霉素B也是浓度依赖型抗生素可一日给药一次 重症感染者例外 药物毒性与峰值浓度有关 进行血药浓度监测 时间依赖抗菌药物 大多数 内酰胺酶类属时间依赖 时间依赖性抗生素 血药浓度 致病菌4 5MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加血药浓度 杀菌效应也不再增加 抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 T MIC 的时间相关 与血药峰浓度关系并不密切 对该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效 T MIC与疗效 致死性肺炎球菌感染的动物模型 青霉素 头孢菌素等抗生素的血药浓度T MICMIC 40 50 Mortality 10 时间依赖性抗生素 CralgWA DlagnMicrobiolInfectionDis1996 25 213 217 Duration 3 D 原则 根据Pk Pd的理论预测 内酰胺类抗生素 包括碳青霉烯类 临床有效性的指标 提高TimeaboveMIC 这一策略是2001年在比利时召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的其核心是一开始就 重拳猛击 替代过去 逐代升级 的方法 明显降低了PICU内致命性感染的死亡率 并对预防细菌的耐药性有重要作用 目前这一策略已被广泛接受 根据病原学结果调整治疗方案 选择窄谱抗生素 临床怀疑感染 传统 的抗生素治疗 不适当治疗的风险增加 传统的起始经验治疗观念 很多时候是升阶梯治疗Escalating 一步一步走还是 根据病原学结果调整治疗 根据危险因素选择抗生素 临床怀疑感染 目前的抗生素治疗策略 广谱抗生素耐药的风险增加 降阶梯治疗 De escalationTherapy 应用最广谱抗生素改善预后 降低死亡率 预防器官功能障碍 缩短住院时间 随后 48 72小时 根据微生物学检查注重降级治疗 减少耐药发生 提高成本效益比 2 RelloJ PaivaJA BaraibarJ etal Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator associatedpneumonia J Chest 2001 120 955 发生于PICU的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗菌药物治疗不适当 改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后 经验性抗生素应用与疾病预后 1 KollefMH etal Chest 1998 113 412 20 2 KollefMH etal Chest 1999 115 462 74 不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高 42 0 17 7 P 0 001 危重患者2 病死率 60 8 33 3 0 10 20 30 40 50 60 70 P 0 001 呼吸机相关性肺炎1 71 169 86 486 31 51 17 51 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Kollef 1999 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 IbrahimEHetal Chest2000 118L146 155 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMHetal Chest1998 113 412 420 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespCritCareMed1997 156 196 200 病死率 不适当抗生素治疗 n 169 适当抗生素治疗 n 486 MacArthurRD ClinInfectDis2004 38 284 288 MONARCSstudy 2634patients Inadequateantibiotictherapy 9 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率 BochudP Yetal IntensiveCareMed2001 27 S33 S48 经验用药显的特别重要 循证医学基础疾病严重程度 年龄 自身肝肾功能既往使用抗菌药物情况当地细菌耐药的流行病学分析某一时期 区域内细菌感染及抗菌药物耐药趋势 经验性初始治疗的最佳选择流程图 成为最佳选择的考虑因素 病原菌评估 革兰氏 或 耐药性评估 肠杆菌或非发酵菌 肠杆菌是否产ESBLs AmpC 非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 AmpC AmpC 内酰胺酶 细菌 检出率 2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌 2008 CHINET资料 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排位 1994 2001 铜绿假单胞菌2041株大肠杆菌1796株克雷伯菌属1579株不动杆菌1304株肠杆菌属1185株嗜麦牙窄食单胞菌397株其他781株 1994 2001年中国重症监护病房G 菌耐药性监测研究 陈民钧 中华医学杂志 2003年3月第83卷第5期 ICU患者不同部位感染的病原体 部位 病原体构成 部位 病原体构成 血液呼吸道CNS28 2绿脓杆菌20 8金葡菌16 1金葡菌17 1肠球菌12 0肠杆菌属11 1念珠菌属10 2不动杆菌属6 4肠杆菌属5 3肺炎克雷伯杆菌5 6外科伤口泌尿道肠球菌15 8念珠菌属25 0CNS13 8大肠杆菌17 5金葡菌11 7肠球菌13 0肠杆菌属10 3绿脓杆菌11 3绿脓杆菌9 5肠杆菌属6 1 VAP的病原体分布 早发性晚发性其它肺炎链球菌绿脓杆菌厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属军团菌卡他莫拉菌不动杆菌属流感病毒A B金葡菌肺炎克雷伯杆菌呼吸道合胞病毒需氧GNB粘质沙雷菌真菌 有危险因素者 大肠杆菌其它GNB金葡菌 包括MRSA 重庆儿童医院细菌分离株数分布示意 G 35 47 G 64 53 重庆儿童医院临床常见革兰阳性菌分离情况 2009 1 2010 3 G 35 47 3425株 重庆儿童医院临床常见革兰阴性菌分离情况 2009 1 2010 3 G 64 53 6232株 细菌产生的水解酶 内酰胺酶 丝氨酸 内酰胺酶金属 内酰胺酶B组 内酰胺酶 碳青霉烯酶 IMP 1 A组 内酰胺酶 青霉素 超广谱酶 ESBLs D组 内酰胺酶 苯唑西林酶 甲氧西林酶 C组 内酰胺酶 头孢菌素酶 AmpC EuropeE coli ESBLphenotype8 Klebsiella ESBLphenotype24 Jones RN PersonalCommunications October2007 2005 2006results UnitedStatesE coli ESBLphenotype5 Klebsiella ESBLphenotype15 AsiaPacificE coli ESBLphenotype51 Klebsiella ESBL49 LatinAmericaE coli ESBLphenotype16 Klebsiella ESBL47 ESBLs在世界范围内流行情况 2005 2006 ESBLs形式严峻 由中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网 2007年数据显示 大肠埃希菌和克雷伯菌属ESBLs发生率逐年升高 对大部分常用抗生素耐药形势严峻 CLSI 美国临床实验室标准化委员会 规定 所有确证产ESBL菌株 试验解释应报告对所有青霉素类 头孢菌素类和氨曲南耐药 10 ESBLs 主要由肺炎克雷伯菌 大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生 病人感染了ESBL组的死亡率 40 明显高于无ESBL组 18 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 死亡率 15 32 P 0 03 非耐药菌 产AmpC酶耐药菌 JosephW Chow MD etal AnnalsofInternalMedicine 1991 115 585 590 降阶梯治疗策略在临床实际执行起来 既存在受抗菌药物政策限制的认识和执行力度不足 又有过度覆盖和不敢降阶梯的过度过治现状 选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代针剂进行继续治疗的方法序贯疗法也称为静脉口服转换治疗 序贯疗法 最适合用于序贯疗法的药物 1 口服与静脉给药具有生物等效性2 口服吸收好 绝对生物利用度高 3 服用方便 病人依从性好4 口服与静脉给药在血液及靶组织 体液均有高浓度 开始序贯疗法的时间 症状改善或控制无不稳定期合并症和并发症退热已达24小时白细胞计数恢复正常 C反应蛋白正常胃肠吸收功能正常对换用的口服抗菌药物无过敏 1 这一概念的提出顺应了抗菌药物优化使用的大趋势2 纠正了口服治疗不如静脉给药3 重症感染不选口服抗菌药物4 以及持续使用胃肠外抗菌药物直至疾病痊愈等的治疗误区 序贯疗法的优点 联合用药的理由是增加抗菌药物的协同作用 补充单一用药抗菌谱不足 防止单药治疗中出现耐药 内酰胺类 氨基糖苷类 内酰胺类 喹诺酮类 联合用药一般只需二联 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 其应用指针 严重感染 不明病原的重型感染 混合感染 避免耐药和毒副反应 错误联合 两者有相同毒性 两者抗菌谱等同 两者作用于细菌同一靶位 不适当治疗不仅包括不恰当治疗还包括初始恰当治疗延迟美国胸科协会 ATS 和感染病协会 IDSA 指南开始抗菌药物治疗时间窗 4小时明确感染后1h内最晚不超过8小时急诊患者 急诊室开始进行 抗菌药物开始治疗的时间及疗程 起始充分治疗 InitialAdequateTherapy 起始恰当治疗延误 DIAT 充分治疗 AT 不充分治疗 Inadequatetherapy 不仅包括不恰当治疗 Inappropriatetherapy IT 定义为不能覆盖所有分离病原菌 还包括起始恰当治疗延误 DIAT 6 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 DIAT DelayedInitiationofAppropriateTherapy 及时使用抗生素治疗可减少死亡率 KumarCritCareMed2006 0 20 40 60 80 100 0 5 5 1 0 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 9 9 12 12 24 24 36 36 Percent Time hrs 休克出现到第一次抗生素应用的时间 小时 100 抗生素治疗时限 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 正确掌握换药时机 一般的感染至少应观察2 3天 金葡菌等感染应观察5 7天如体温持续不退可考虑为治疗失败 确定感染灶是控制感染的首要问题1 临床体检 症状 体征 2 X ray检查 胸片 造影 3 床边B超 4 CT 5 MRI 目标治疗策略 感染灶必须彻底引流 危重患者尤为重要 仅凭ICU的加强支持治疗是毫无意义的 感染部位明确的根除感染灶 感染部位尚未明确 尽早确定病原菌 血培养最有价值 抗生素使用前进行 一天之内可进行数次 连续做3天 2 可停用抗生素 多次取血培养 3 体液培养 穿刺获得 4 经气管插管 气管切开 气管镜获得培养 方法 尽一切可能作病原学检查医院不同 条件各异 要尽其可能G 杆菌需90 72h葡萄球菌需50 6h其它细菌均在48h内一旦细菌病原明确即应进行病原治疗可惜阳性培养结果不足40 阴性结果者需要医生用心去选择抗生素 病原菌分类 最重要的常见致病菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 ESBLs 阴沟肠杆菌 AmpC 非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 葡萄球菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌肠球菌肺炎链球菌 溶血性链球菌 医院获得性感染 让医生头痛的事 铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌金黄色葡萄球菌 MDR XDR PDR XDR PDR 仅1 2种药物敏感 一般指多粘菌素和替加环素 全耐药 包括多粘菌素和替加环素 包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年 世界卫生日主题为 抵御耐药性 2 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 ESKAPE 耐药现象日益严重 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓 未来可能面临无药可用的局面3 新药数量 1983 1987 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 2007 1 RiceLBetal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 http www who int world health day zh 3 BoucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率高 大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率 97 敏感率 他唑巴坦舒巴坦 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高 克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率 85 敏感率 他唑巴坦舒巴坦 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率 80 除多粘菌素B和阿米卡星外 铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为60 75 敏感率 他唑巴坦舒巴坦 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 是ICU医院感染最常见 最难控制和治疗病原菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 AnywhereintheICU 无处不在 鲍曼不动杆菌易在院内播散 Jawadetal JCM1996 34 2881 87 Jawadetal JCM1998 36 1938 41 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz PriceLS RobertAW AcinetobacterInfection NEnglJMed 2008 358 1271 81 不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染 败血症 泌尿系感染 脑膜炎 腹膜炎等 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率 50 敏感率 舒巴坦他唑巴坦 除多粘菌素B和阿米卡星外 不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37 45 汪复等 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多西环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 近年来 该菌分离率逐渐增高 成为医院感染的重要致病菌之一 可产生金属 内酰胺酶和头孢菌素酶 对 内酰胺类 碳青霉烯类 氨基糖甙类耐药 嗜麦芽窄食单胞菌 产金属 内酰胺酶 CHINET研究 我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高 检出率 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 2010年我国CHINET研究证实 嗜麦芽窄食单胞菌检出率高 CHINET细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性 2010年1 12月收集医院各临床分离株共47850株 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 占非发酵菌的第三位 占G 菌中的第六位 Mohnarin2010年度报告 嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重 耐药率 Mohnarin2010年度报告 IngPress n 1270 n 1357 n 1793 n 1564 n 1279 n 1079 n 1310 n 3111 n 3321 n 925 ICU分离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重 2010年Mohnarin全年耐药监测ICU来源的嗜麦芽寡养单胞菌共745株 常见的抗菌药物中对头孢哌酮 舒巴坦的耐药率低至5 7 Mohnarin2010年度报告 ICU细菌耐