感染性休克护理查房.ppt

感染性休克护理查房 泌尿外科病区 一般资料 住院经过 入院日期 2014年6月1日入院诊断 泌尿系感染左侧输尿管结石左肾积水修正诊断 泌尿系感染左输尿管结石左肾积水感染性休克3 6手术日期 6月11日手术名称 局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管术ICU入住时间 3 6 10 6共计7天10 6转入我科 15 6办理出院 处于康复期 查房内容 护理措施与评价 ICU 泌尿科 查房重点 复习感染性休克相关知识 术前相关护理诊断及护理措施 该患者术前病情观察的重点 入院时护理评估 主诉 患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院 既往史 左肾积水 左输尿管结石 并行体外碎石治疗效果不佳 一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适 伴发热 体温达39 护理体检 患者全腹部疼痛 痛势较剧 疼痛评分7分 T 38 2 P 98次 分 R 20次 分 BP 109 60mmHg 精神差 饮食差 睡眠差大小便正常 实验室检查 血常规 白细胞计数 4 8 10 9 L中性粒细胞百分比 96 6 C反应蛋白 18 8mg LHGB 103g LPLT 66 10 9 L彩超示 左输尿管结石 左肾积水 初步诊断 肠梗阻高血压 治疗措施 1 级护理 禁食 持续心电监护 血氧饱和度监测 吸氧 2 积极完善相关检查 3 治疗上给予左氧氟沙星抗炎药物 泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物 异甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾药物 维生素补液支持等治疗 补液实验 快速补液试验 即在30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 同时根据患者反应性 血压升高和尿量增加 和耐受性 血管内容量负荷过多 来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高 CVP不变 提示血容量不足若血压不变而CVP升高 则提示心功能不全 知识回顾 1 休克 休克的分类2 感染性休克3 感染性休克的常见病因 临床表现及其并发症 知识回顾 知识回顾 定义 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程 休克分类 感染性休克 定义 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍 血流动力学异常 组织灌注不足 细胞缺需缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 临床表现感染的表现 组织灌注不足的表现 我是主要病因哦 休克早期 休克期 休克晚期 实验室检查 影像学检查 血流动力学监测 常见原因 感染性休克 并发症 1 肺部并发症 急性呼吸窘迫综合症 进行性呼吸困难 低氧血症2 肾功能 少尿 无尿 电解质紊乱3 肝功能 黄疸或是肝功能不全 肝性脑病4 胃肠道 粘膜糜烂 溃疡出血消化吸收障碍5 心功能 心肌收缩力下降 心输出量下降 低血压6 凝血系统 血小板进行性下降 凝血时间凝血酶原时间 部分凝血酶时间延长导致出血倾向 术前护理难点 护理措施难以分清主次 顺序颠倒 观察病情不够细致 延误治疗最佳时机 护理诊断 有出血的危险 气体交换受损 清理呼吸道无效 体温过高 组织灌注不足 首优问题 水电解质紊乱 护理诊断 知识缺乏 睡眠形态改变 舒适的改变 语言沟通障碍 营养失调 中优问题 有皮肤受损的危险 针对此患者护理诊断排序 一 组织灌注不足 护理目标 病人能维持充足的体液容量护理措施 补充血容量是抗休克的关键 1 建立静脉通路 迅速建立1 2条静脉输液通道 迅速补充血容量 维持体液平衡 经中心静脉置管处快速补液 同时监测CVP变化 2 合理补液 先晶后胶 根据病人心肺功能及血压 中心静脉压监测结果等调整补液速度 准确记录输入液体的种类 数量 时间及速度 详细记录24h出入量 为后续治疗提供依据 3 观察病情 动态观察意识状态 生命体征 皮肤黏膜颜色温度 周围静脉及毛细血管充盈情况 尿量及尿相对密度等 实验室检查及血流动力学监测结果的变化 5 患者末梢循环差 血压低 注意保暖 6 注意使用血管活性药的注意事项联合用 小剂量 低浓度 慢速度 防外渗 勤观察 首优护理措施 二 气体交换受损 护理目标 病人微循环改善 呼吸道通畅 呼吸平稳 血气分析结果维持在正常范围护理措施 1 环境与休息 头胸部抬高 以利于呼吸 2 病情观察 观察呼吸状况 判断呼吸困难类型 监测血氧饱和度和动脉血气变化 3 心理护理4 保持呼吸道通畅 及时清理口鼻分泌物 建立人工气道 机械通气 行机械吸痰5 给予吸氧 改善缺氧状况 提高动脉血氧浓度 三 有感染的危险 与疾病本身有关 目标 控制感染源继续蔓延 积极处理原发感染灶护理目标 病人体温逐渐降至正常范围 护理措施 1 降低体温 可选用物理降温或药物降温法 物理降温法可选用局部冰袋降温等 2 抗感染 先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物 再根据药敏实验结果 调整为敏感的窄谱抗生素 3 加强病情观察 观察生命体征 测体温Q4h次 并注意呼吸脉搏和血压的变化 观察有无伴随症状的出现 观察腹部症状和体征的变化 观察治疗效果 准确记录24小时出入量 做好交接班 4 补充营养和水分 禁饮食 可通过肠外营养给予全营养混合液 TNA 或单瓶输注氨基酸或脂肪乳 白蛋白 5 促进患者舒适 充分休息 做好口腔护理和皮肤护理 根本措施 四 水电解质平衡紊乱 护理目标 生化指标正常措施 1 严密监测心率 律 变化 持续心电监护2 遵医嘱监测血电解质及血气变化3 按医嘱补充氯化钾 维持酸碱平衡4 纠正酸碱失衡感染性休克的病人 常有不同程度的酸中毒 应予纠正 轻度酸中毒 在补充血容量后即可缓解 严重酸中毒者 需经静脉输入5 碳酸氢钠200ml 再根据血气分析结果补充用量 五 疼痛 护理目标 患者腹痛逐渐好转护理措施 1 禁饮食和胃肠减压 减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛 2 疼痛明显时遵医嘱给与止痛药 按三阶梯治疗给药 3 做各项操作时动作应轻柔 4 患者意识清醒时对患者进行心理护理 教会减轻疼痛的方法 护理目标 患者未发生相关危险护理措施 1 采取安全防范措施 加床旁护栏 防坠床 输液肢体予以保护 以防针头脱出 用约束带将四肢约束于床旁 对于各种引流管做好妥善固定 引流通畅 观察记录 无菌操作 正确拔管 2 Q2h翻身 避免局部组织长期受压 3 加用气垫床 4 大便后及时清洗臀部 避免长期受刺激 保持臀部清洁干燥 5 加强营养支持 进行肠内外营养 6 翻身避免拖 拉 拽 减少摩擦力和剪切力 六 有受伤和皮肤完整性受损的危险 感染性休克在我科室的重点观察及护理 感染性休克