产前筛查的相关知识及规范化流程2015

2017/12/7,1,产前筛查的相关知识及规范化流程,四川大学华西第二医院四川省产前诊断中心张迅,2017/12/7,2,主要内容产前筛查现状及意义产前筛查定义和筛查指标产前筛查的规范化流程产前筛查注意的问题,2017/12/7,3,我国是出生缺陷高发国家，发生率为5.6%，每年新增出生缺陷数约 90万例，其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25万例，每年新增的唐氏综合症(先天性愚型)婴儿高达2.7万名以上。 -中国出生缺陷防治报告(2012) 实行出生缺陷三级预防措施，产前筛查和产前诊断是有效的二级预防措施，提高产前筛查质量和筛查覆盖率可以减少缺陷患儿的出生。,我国产前筛查现状,2017/12/7,4,目前全国各地产前筛查工作得到迅速发展，筛查率逐年提高。四川有31 个筛查机构，11个产前诊断机构，去年筛查量已达27万人，覆盖率为34.80%。筛查单位涵盖妇幼保健系统及综合性医院，大多数筛查机构以中孕期血清学二联筛查为主，部分筛查机构开展了三联血清筛查、四联中孕期筛查和早孕期筛查,产前筛查现状,2017/12/7,5,卫生部颁发的产前诊断技术管理办法 （卫医发200233号）四川省卫生厅颁发的四川省产前诊断技术管理实施办法（川卫办发函字200491号）卫生部发布胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准 第1部分：中孕期母血清学产前筛查（行业标准 WS 322.1-2010),产前筛查现状,2017/12/7,6,完善中孕期血清学筛查的工作规范和流程，规范了产前筛查工作，加强了中孕期血清学筛查的质量控制系统。虽然产前筛查和诊断工作已开展多年，由于出生缺陷防治地区间发展不平衡，一些有效的干预措施尚未得到应用和普及。以致我国唐氏筛查覆盖率仍不足30%，促进产前筛查的普及，提高产前筛查质量，提高出生人口素质有着重要的意义。,产前筛查现状,2017/12/7,7,通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。是产前诊断技术的组成部分，现阶段产前筛查-产前诊断模式已经非常成熟，通过群体筛查确定需要进行产前诊断的孕妇人群，可以降低或防止先天性缺陷患儿的出生.,产前筛查定义,2017/12/7,8,8,产前筛查目标疾病的原则,危害严重，发病率较高，人群分布明确；筛查阳性（高风险）有进一步明确诊断方法;筛查方法较简易、诊断技术必须有效和可接受；筛查费用明显低于治疗费用唐氏综合征,是最早也是最成熟的适用于产前筛查的疾病，目前常简称“唐筛”,2017/12/7,9,9,唐氏综合征,唐氏综合征（Downs Syndrome， DS）又称21-三体综合征或先天愚型，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，占染色体疾病的90以上。临床特征为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形，迄今没有根治方法接受羊水穿刺与染色体检查 可以确诊。,2017/12/7,10,10,卫生部确定的产前筛查疾病,常见胎儿染色体异常唐氏综合征（21-三体综合征）爱德华氏综合征（18-三体综合征）Patau 综合征（13-三体综合征）开放性神经管缺陷 孕4周左右胚胎神经管未闭合导致。开放性神经管缺陷包括：无脑儿和开放性脊柱裂，前者为致命性的，可导致流产、死胎或死产，后者可出现瘫痪，二便失禁等症状。,2017/12/7,11,产前筛查疾病,目前主要筛查的三种疾病危害非常严重，发病率较高；据统计三种疾病的发病率如下表：,2017/12/7,12,目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高风险孕妇。中孕期母血清学筛查 通过中孕期（孕15周-20+6周）母体血清AFP、HCG或游离- HCG、非结合uE3和抑制素A指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估、得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征和开放性神经管缺陷(open neural tube defects，ONTD)的风险度。,产前筛查方法,2017/12/7,13,母亲年龄与唐氏综合症,早在1970年 Shuttleworth首先观察并报道了唐氏综合症的发生与孕妇的年龄有关，孕妇预产期的年龄在35岁及其以上视为“高龄”或“高危”。随母亲年龄的增加, DS的风险也增加, 25岁和35岁DS的风险分别为11260和1340。80%的DS患儿出生于35岁以下的孕妇, 因此, 这一方法只能使DS患儿的出生减少不到20%。系列血生化筛查结合年龄因素使筛查结果更有效。,2017/12/7,14,中孕期 甲胎蛋白（AFP） 游离- 绒毛膜促性腺激素（- HCG）游离雌三醇（uE3)抑制素A （inhibin A) 早孕期妊娠相关血浆蛋白(PAPP-A) 游离- 绒毛膜促性腺激素（- HCG）,母血清筛查生化标志物,2017/12/7,15,甲胎蛋白(AFP),是在卵黄囊和胎儿肝脏中形成的一种糖蛋白，从妊娠7周起其浓度逐渐升高，至25-29周达到高峰。少量AFP经肾脏排泄进入羊水，并通过胎盘屏障进入母亲血液循环中。妊娠中期（14-21周）孕妇血清AFP水平与孕周有明显的相关性，每增加1孕周，AFP 水平大约上升15 %。上世纪70年代发现检测母血清AFP升高可作为开放性神经管畸形的产前筛查。1984，DS胎儿的孕妇的血清AFP水平偏低，并建议将AFP作为35岁以下孕妇胎儿染色体异常的筛查指标。AFP单独用于胎儿DS 筛查的阳性检出率约为25%左右。,2017/12/7,16,绒毛膜促性腺激素(HCG),由和二聚体的糖蛋白组成。孕妇血清中HCG主要以完整形式存在,游离-HCG约占18%。1994年发现检测-HCG可避免交叉反应，更能反应胎盘功能及胎儿状况.游离-HCG用于唐氏综合症的检测敏感期可从孕早期到孕中期(921w) , 人们发现DS患儿的母亲血清游离-HCG水平较正常孕妇增加( 2.5 MoM) 。单用游离-HCG 检出率可达51%.,2017/12/7,17,非结合型雌三醇(uE3),游离雌三醇(uE3) 是由胎儿肾上腺、肝脏和胎盘合成的1种女性雌激素,以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环.uE3 主要用于孕中期筛查,DS胎儿母体血清中的这一标记仅表现为降低异常（约25%），异常一般为0.7MOM。当假阳性率为5%时，其检出率为41%。,2017/12/7,18,抑制素 A (Inhibin A),母体血清中由胎盘分泌的抑制素的水平随孕周的不同而有所波动,在15-20周时相对稳定1996年，有报道怀有DS 儿的孕妇血清中Inhibin A升高,为1.97MOM 。抑制素A成为第四种血清检测指标。英国的SURUSS（Serum Urine and Ultrasound Screening Study 血清尿液和超声筛查研究）研究机构认为，抑制素-A主要用于孕中期筛查，单独检测孕中期母血Inhibin-A水平对DS筛查的检出率为62%。Inhibin A可与三联筛查组成四联筛查。假阳性率5%，检出率可达75%,2017/12/7,19,19,与胎儿缺陷有关标记物特征总结,2017/12/7,20,血清生化标志物联合筛查,20世纪80年代后期, Wald等报道, 怀有DS胎儿的孕妇, 血清AFP水平下降, 未结合雌激素(E3) 水平也降低, 而HCG水平则升高。1992年Had2dow的研究结果证实了应用AFP、HCG 和E3, 并结合母亲年龄作为产前筛查DS的有效性。,2017/12/7,21,孕中期（15-20+6周）筛查：二联检测：AFP+free-HCG三联检测：AFP+free-HCGuE3四联检测：AFP+free-HCGuE3+ Inhibin A 孕早期（9-13+6周）筛查：二联检测: PAPP-A + Free-HCG三联检测：PAPP-A+free-HCGNT,常用的母血清产前筛查方案,2017/12/7,22,不同标志物联合筛查方式的比较,方法 孕周 检出率 孕妇年龄 14-22 30%孕妇年龄, AFP 14-2237%孕妇年龄, AFP, hCG /free hCG 14-2260-70%孕妇年龄, AFP, hCG /free hCG , uE3 14-22 69-75%孕妇年龄, AFP, hCG /free hCG , uE3, Inhibin A 14-22 76-82%孕妇年龄, NT, free hCG, PAPP-A 10-13 80-90%孕妇年龄, Free -hCG /AFP/ uE3/inhibin A 早中联合 95% PAPP-A/NT/NB,2017/12/7,23,唐氏综合征筛查结果分析,中位倍数（MOM）高风险率低风险率假阳性率检出率,2017/12/7,24,中位倍数法,中位倍数法(multiple of the median , MOM)于20世纪70年代末由英国学者提出.由于AFP等血清标志物在不同孕周中有不同的值，而且孕妇个体间的差异在人群中呈非正态分布.用中位数表示集中趋势，所谓的正常范围大，用测得的绝对值来评价某一孕妇血清标志物水平显得烦琐，容易搞错 。因此，运用MOM概念来评估某一孕妇某一孕周的AFP、Free-HCG是否异常。,2017/12/7,25,中位倍数法,应用MOM法可以消除指标中混杂因素在各水平间的变异,在实际工作中简化对结果的解释；MOM是相对比,没有单位,在对不同检测中心的检测结果进行比较时,标化后的结果比原始指标检测值更直观、准确。中位数值的倍数 指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。产前筛查中,中位数的获得方法主要有以下3种: 直接排序法、加权回归法、筛查软件内嵌入的中位数法。,2017/12/7,26,风险率,概率比 LR（Likelihood Ratio）患者人群试验呈阳性的概率与非患者人群试验呈阳性的概率之比必须在特定的MOM基础上将母亲年龄特异性风险加以校正，再用概率比。不同标志物的概率比相乘得出总风险率。风险率（Risk) 用1/n表示。即有1/n的概率可能生育一个异常儿,2017/12/7,27,高风险指标,孕妇年龄35岁-HCG MOM 2.5AFP MOM0.40唐氏综合征风险率1/250或270；18三体综合征风险率1/350开放性神经管缺陷 AFP MOM2.5,2017/12/7,28,低风险报告只表明你的胎儿发生该种先天异常的机会很低,并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性.高风险报告只表明你的胎儿发生该种先天异常的可能性较大,并不是确诊.建议行羊水穿刺细胞遗传学检查,以便确定诊断.,2017/12/7,29,2017/12/7,29,假阳性率 在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例。 检出率通过筛查发现的经过产前诊断证实 的患 筛查疾病的异常胎儿占分娩的患有被筛查疾病出生缺陷的出生儿比例。假阴性（漏检率）筛查低风险人群中的阳性确诊病例/所有病例真阴性筛查低风险人群中的阴性病例/所有病例,统计指标,30,30,最大程度地提高孕中期筛查的筛查效率，提高检出率，降低假阳性率更少的孕妇选择昂贵高风险的羊水穿刺手术为“准父母”减轻了沉重的心理负担较少的投入，减少产前筛查项目成本，极大地节省医疗资源提升产筛中心服务水平，降低医疗风险,31,唐氏综合征筛查流程,32,产前筛查技术标准-工作程序,取得产前筛查资质的医疗保健机构开展由经过专门培训的并具有资质的医务人员承担筛查对象为孕15周20+6周孕妇对自愿产前筛查的孕妇收集病史、 签署知情同意书、 确定孕周采集外周血、测定血清学指标并计算风险解释筛查报告，对高风险人群进行遗传咨询，对同意介入性产前诊断者进行产前诊断随访妊娠结局,2017/12/7,33,2017/12/7,34,产前筛查工作流程,早孕建卡时咨询，宣传产前筛查的意义,签署产前筛查告知书壹式两份，孕妇和机构各保存一份,同意接受产前筛查的孕妇,不同意接受产前筛查的孕妇,进入产前筛查咨询门诊,定期常规产前检查,1、告知产前筛查的目的、意义、筛查的目标疾病、准确性等；2、同时还应该告知不接受产前筛查的孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病，可能导致的不良后果 。,2017/12/7,35,产前筛查告知书(存根)（模版） 编号： 产前筛查，是利用简便、经济和较少创伤的检测方法，通过化验孕妇血液中的某些生化指标，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。产前筛查是预防出生缺陷的一种重要手段。 目前我们选择发病率比较高的两种先天缺陷进行筛查：先天愚型(又称唐氏综合征)，开放性神经管缺陷。 筛查并不是确诊，只是一种风险判定。筛查结果有高风险和低风险两种。鉴于当今医学技术水平的限制，孕妇间个体差异或有些已知和无法预知的原因，该项检查仍有一定的局限性，在低风险人群中有可能遗漏个别患儿，但发生的概率极低。高风险人群中也不一定都是患儿，但需要做进一步的产前诊断确诊。 本院开展的产前筛查为孕中期筛查，筛查时间为：怀孕15周20+6周。但如果孕妇属于以下情况，不需要进行产前筛查，而需要直接进行羊水染色体诊断。预产期年龄等于或大于35周岁所有孕妇；生育过染色体异常或神经管畸形胎儿的孕妇；夫妻双方之一为染色体异常的平衡易位携带者；产前检查怀疑胎儿患染色体病或神经管畸形的孕妇；孕妇为X连锁遗传病基因携带者。孕妇签字： 医务人员签字： 日期：20 年 月 日,2017/12/7,36,产前筛查工作流程,由经过产前筛查培训或获得产前筛查母婴保健技术考核合格证的临床医师进行咨询,进行产前筛查告知过程,签署知情同意书,开具产前筛查申请单,B超确定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液标本,分析筛查报告和提供医学建议,由经过产前筛查培训或获得产前筛查母婴保健技术考核合格证的临床医师进行咨询,低风险，常规检查,高风险，建议产前诊断,告知目前筛查的目标疾病、 检出率、假阳性率及意义,2017/12/7,37,2017/12/7,38,2017/12/7,39,2017/12/7,40,筛查申请单的准确填写,孕妇年龄以生产时的年龄计算，必填出生日期准确的胎龄B超下胎儿顶臀径（CRL)或双顶径（BPD）来确定胎龄。孕妇体重选用采血日前后的体重，检测指标因母体体重增加而降低，需校正，平均每增加20kg体重，AFP水平大约下降17%。单胎、双胎或多胎妊娠双胎的标志物水平不同于单胎，MOM值不同于单胎。人工受精（IVF）的胎儿需填写取卵日期、植入日期，便于计算年龄与孕周胰岛素依赖性糖尿病（I型糖尿病） 患病者AFP,HCG水平与正常不同异常妊娠史 2118-三体、NTD、不明原因流产史,2017/12/7,41,2017/12/7,42,2017/12/7,43,2017/12/7,44,产前筛查实验室流程,2017/12/7,45,分析前-标本的采集、运送和接收,核对筛查申请单，知情同意书查看内容是否填写完整、不合格者返回门诊医生处血清标本采集及质量使用一次性无抗凝剂真空采血系统，采集静脉血2ml(空腹血）避免标本溶血，严重溶血标本原则上不能使用标本编号采血管上应标明标本编号、病人姓名、采血日期。并应为唯一编号，注意申请单和登记本上一致标本运送应及时离心分离得到血清，以血清形式运送标本。注意低温保存，填写交接记录（注意：不能在37水浴孵育）标本接收只接收符合筛查要求的标本，拒收不合适孕周或抗凝血，溶血，高血脂标本标本保存标本如在7天内检测完毕，则置28，3月内置-20以下保存，长期保存应在-70，避免反复冻融。,2017/12/7,46,产前筛查技术标准-实验室检测,应用定量检测系统，而非半定量或定性检测系统检测国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（TRFIA）和化学发光技术(CL IA )检测部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术。选择获得国家食品药品监督管理局(FDA)批准的产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件.建立高质量产前筛查质量控制系统,2017/12/7,47,产前筛查技术标准-实验室检测,实验室技术的精密度要求以变异系数CV%为代表，批内CV%3%,批间CV%5%检出率要求二联法：唐氏综合征的检出率60%，假阳性率8%； 18三体综合征的检出率80%，假阳性率5%； 开放性神经管缺陷的检出率85%，假阳性率5%三联法：唐氏综合征的检出率70%，假阳性率5%； 18三体综合征的检出率85%，假阳性率5%； 开放性神经管缺陷的检出率85%，假阳性率5%,2017/12/7,48,检测试剂(FDA批准),hCGAFPuE3Inhibin APAPP-A,独立的第三方质控,定量检测系统,风险评估(TCSoft),样品采集,高风险人群产前诊断,产前筛查实验室流程,48,2017/12/7,49,产前筛查实验室质控,标本接受与验收,标本上机检测,筛查风险计算,2017/12/7,50,产前筛查系统质量控制“七”环节,4风险计算、评估,6高风险召回产前诊断,5筛查报告,7妊娠结局系统评估,总结、分析、回馈,2017/12/7,51,风险评估的影响因数,已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物浓度。基于大样本量回归建立的数学模型本地区、本实验室的中位数中位数与筛查人群不匹配时，影响假阳性率、检出率。孕母血清筛查指标的中位数值至少每年进行统计学处理一次(根据病人数据的增加来更新）,2017/12/7,52,检验项目名称，检测标本编号（唯一标识）；检测标本的接受和检测时间检测方法，检验结果和测量单位生物参考范围、异常结果提示 检验医师、审核医师签名报告发布的日期和时间其他评注,筛查结果报告单内容,2017/12/7,53,筛查结果报告单内容,孕妇的年龄与预期的分娩年龄；筛查时的孕周及其推算方法；AFP与游离HCG的检测值和中位数倍数（MoM）； 经校正后的筛查目标疾病的风险度；筛查指标的参考值、高风险指标的切割值；相关的提示与临床建议，所用语言应该为非遗传学专家也能理解的。,2017/12/7,54,2017/12/7,55,2017/12/7,56,2017/12/7,57,筛查结果的解读,建议将如下筛查指标作为高风险指标：孕妇年龄35岁-HCG MOM 2.5AFP MOM0.40-HCG MOM 0.25唐氏综合征风险率1/250或270；18三体综合征风险率1/350开放性神经管缺陷 AFP MOM2.5,2017/12/7,58,重视单项指标异常的结果,AFP MOM0.40-HCG MOM 1.0，唐氏综合征高风险-HCG MOM 1.0，18-三体高风险 -HCG MOM 2.5 唐氏综合征高风险，或可能与其他异常疾病有关（如小于胎龄儿，早产、畸形等）-HCG MOM 0.2518-三体高风险,2017/12/7,59,AFP中位倍数异常的临床意义,升高提示可能存在开放性神经管缺陷，该病导致AFP进入羊水增加。（AFP MOM 2.5）降低提示存在染色体异常。（AFP MOM0.40）胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高.多胎妊娠 双胞胎妊娠的母血AFP大约相当于单胎妊娠的2倍。开放性神经管缺损 开放性脊柱裂 孕妇MSAFP大约相当于正常单胎中位值的4倍无脑畸形 孕妇的MSAFP则相当于正常中位值的8倍脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、脊髓脊膜膨出。,2017/12/7,60,HCG中位倍数异常的临床意义,DS胎儿母血清Free-HCG呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.5MOM；18三体的胎儿Free-HCG表现为异常降低，一般在0.25MOM , 作为18-三体的高风险界定值。Free-HCG测定值明显降低或升高, 提示与很多疾病有关。,2017/12/7,61,报告单上的临床解释,建议：根据母婴保健法规定年龄35岁应该进行产前诊断，如不进行产前诊断，存在分娩唐氏综合症患儿的可能性。建议：游离-HCG MOM 2.5为唐氏综合症高风险，请进行遗传咨询，考虑进一步做产前诊断，如不进行产前诊断，存在分娩唐氏综合症患儿的可能性。建议：甲胎蛋白AFP MOM2.5为开放性神经管缺陷高风险，请进行遗传咨询，考虑进一步做产前诊断，如不进行产前诊断，存在分娩开放性神经管缺陷患儿的可能性。建议：游离-HCG MOM 0.25为18三体高风险，请进行遗传咨询，考虑进一步做产前诊断，如不进行产前诊断，存在分娩18三体患儿的可能性。,2017/12/7,62,筛查技术标准-筛查结果及高风险孕妇召回,筛查结果应在收到标本的7个工作日内，由实验者和审核者签字后，以书面报告形式送交被筛查者或授权接收者。筛查高风险的孕妇应由专人尽快电话通知或短信告知，并有记录。再次核对孕龄，对高风险孕妇遗传咨询，建议产前诊断。注意不要反复论证阳性，以排除假阳性；重视阴性结果，假阴性比假阳性后果严重。,2017/12/7,63,高风险孕妇的处理,由产前咨询和/或遗传咨询人员解释筛查结果，介绍进一步诊断的方法，孕妇知情选择；对高风险孕妇建议行产前诊断，产前诊断率80%，在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理；筛查机构应负责筛查高风险孕妇的转诊。,2017/12/7,64,筛查结果阴性,定期进行产前检查,追踪并记录妊娠结局,筛查结果的处理,2017/12/7,65,21三体筛查结果阳性,细胞遗传学产前诊断,产前诊断结果正常,定期进行产前检查,追踪并记录妊娠结局,产前诊断结果异常,孕妇到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行遗传咨询，并进行知情选择,追踪并记录妊娠结局,具有产前诊断资质的医疗保健机构进行,夫妻双方要求继续妊娠并签字,夫妻双方要求终止妊娠并签字,终止妊娠，并做有关检查,1、羊膜腔穿刺时间：妊娠18-22+6周进行羊膜腔穿刺术及羊水染色体检查2、脐血穿刺时间：妊娠24-27周进行脐静脉穿刺术及脐血染色体检查,2017/12/7,66,18三体筛查结果阳性,细胞遗传学产前诊断,产前诊断结果正常,定期进行产前检查,追踪并记录妊娠结局,产前诊断结果异常,孕妇到具有产前诊断资质的医疗保健机构进行遗传咨询，并进行知情选择,追踪并记录妊娠结局,具有产前诊断资质的医疗保健机构进行,夫妻双方要求继续妊娠并签字,夫妻双方要求终止妊娠并签字,终止妊娠，并做有关检查,1、羊膜腔穿刺时间：妊娠18-22+6周进行羊膜腔穿刺术及羊水染色体检查2、脐血穿刺时间：妊娠24-27周进行脐静脉穿刺术及脐血染色体检查,2017/12/7,67,NTD筛查阳性,超声产前诊断,超声产前诊断结果正常,定期进行产前检查,追踪并记