中国2型糖尿病防治指南2013

中国2型糖尿病防治指南,消化内分泌 张莉,内容提要,糖尿病教育与管理,糖尿病总论,妊娠糖尿病的管理,糖尿病流行现状,2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用WHO1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，2型糖尿病患病人数为9840万，再次证实我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若同时以HbAlc6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%。,特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7%经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%,我国糖尿病流行的特点和原因,原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重比例增加,调节糖代谢的激素,胰岛素,皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素,作用最突出,降血糖激素,升血糖激素,内分泌学廖二元，2004，1383-1410。,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 （重点是血管损害）,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传环境,糖代谢状态分类（WHO1999）,糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 糖负荷后2h血糖正常血糖 6.1 7.8空腹血糖受损（IFG) 6.1-7.0 7.8糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-11.1糖尿病 7.0 11.1 注： IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期,糖尿病的诊断标准,诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L)（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、 11.1 体重下降）加上随机血糖检测 或加上（2）空腹血糖监测 7.0 或加上（3）葡萄糖负荷后2h血糖监测 无糖尿病症状者，需改日重复检查 11.1 注：空腹状态指最少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。,综合控制目标,2013年中国2型糖尿病防治指南,糖尿病防治中三级预防,成年中糖尿病的危险因素（18岁）,糖尿病的危险因素（18岁）,在上述各项中，糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有 1.5%10.0%的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病。,儿童和青少年中糖尿病高危人群,在儿童和青少年（18岁）中，超重（BMI相应年龄值、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：1、一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；2、存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS）；3、母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。,糖尿病筛查的年龄和频率,1、对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄40岁开始筛查。2、对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，应从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。,糖尿病筛查方法,1、空腹血糖检查，是简单易行的糖尿病筛查 方法，但有漏诊的可能性。2、条件允许时，尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。暂不推荐将HbAlc检测作为常规的筛查方法。,漏诊,内容提要,糖尿病教育与管理,糖尿病总论,妊娠糖尿病,（一）营养学基础知识,糖尿病饮食治疗原则在控制总能量的基础上供给适当比例的碳水化合物、脂肪、蛋白质以及膳食纤维和微量营养素，超重和肥胖者应减轻体重。平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制、减少或禁忌单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量.适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入.增加维生素、矿物质摄入多饮水、戒烟限制饮酒坚持少食多餐、定时定量进餐,中国2型糖尿病防治指南推荐合理比例,脂肪：不超过30%,碳水化合物：50%-65%,蛋白质：15%-20%,放宽主食，减少单糖,主食类食品是碳水化合物中的一种，控制碳水化合物的总量是控制血糖的关键。要适当加以限制，但不宜限制过低，建议碳水化合物占总能量的50% - 65%。在控制总能量的基础适当提高碳水化合物含量，可以提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善糖耐量。 多糖如米饭、面粉等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应作为身体热量的主要来源,谷类是碳水化合物的重要来源,谷类,70%以上,25%-30%,大豆,极少,肉类,各类食物碳水化合物含量,合理均衡各种营养物质限制脂肪摄入,看得见的脂肪：植物油、动物油、肥肉 动物外皮：猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮看不到的脂肪：肉、禽、鱼、动物内脏、奶制品、蛋 干果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱，以及油炸食品、汉堡胆固醇应控制每日300毫克以下，相当于一个鸡蛋黄的含量。合并高LDL-C血症的糖尿病患者，胆固醇摄入量应7.8mmol/L，暂时不要吃水果。,手掌法则,比如各种主食，可以选用相当于两个拳头大小的淀粉类食物（约100克）；如果是水果，相当于1个拳头大小的量。蛋白质：比如牛羊肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉等，建议选择1块相当于掌心大小的，厚度相当于小指厚度。绿叶蔬菜：选择您食用两个手能够抓住的菜量，当然这些蔬菜最好是相对含糖比较少的绿叶蔬菜，比如卷心菜、芹菜、油菜、菠菜等。但是，非绿叶菜的土豆、红薯、山药、丝瓜含糖比较高，应该少吃一点。,饮食治疗中感到饥饿难忍？,进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜.多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感少量多餐，将正餐的主食匀出14的量作为加餐将口味变清淡，也会降低食欲,计算标准体重,公式1：标准体重(kg)身高(cm) 105公式2: 标准体重(kg) 身高(cm)- 100x0.9 50岁以上或150cm以下: 标准体重(kg)身高(cm) 100 理想体重：标准体重10% 肥胖：标准体重20% 消瘦：标准体重20%,身高：脱去鞋袜，躯干自然挺直，足跟、骶骨和肩胛区间紧靠立柱随着年龄增大，身高值逐年降低。（45岁后平均 8-10 年降低 1 cm）,波氏法,桂氏法,粗算法,每日主食如下：标准体重0.1（两）每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶250毫升，鸡蛋1个，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹调用油1530克，盐6克可运用食物互换法，避免饮食单调,每日饮食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个4句话：有粗有细，不甜不咸， 少吃多餐，七八分饱。每天500g蔬菜。,（二）优化胰岛素注射技术,胰岛素注射管理的意义,确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收尽可能减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低,胰岛素的分泌模式,正常人生理性的胰岛素的分泌存在两种模式： 分为基础量和应激量：基础量在24小时均匀释放，约1u/小时，控制空腹及两餐间的血糖；由进食刺激的餐时胰岛素的分泌，控制餐后高血糖。进餐后血浆胰岛素浓度可比基础浓度升高5-10倍，总量也约24u。,胰岛素的分类,动物胰岛素 ：正规胰岛素（ RI ）长效胰岛 素（ PZI ）,人胰岛素：短效胰岛素 中效胰岛素：诺和灵 N 优泌林 N 甘舒霖 N 重和林 N 预混胰岛素：诺和灵 30R 诺和灵 50R 优泌林 30R 优泌林 50R 甘舒霖 30R 重和林 30R,胰岛素分类,胰岛素类似物： 速效：门冬胰岛素；赖脯胰岛素；谷赖胰岛素超长效：德谷胰岛素胰岛素类似物预混制剂：诺和锐 30；赖脯胰岛素25； 赖脯胰岛素75；门冬胰岛素50,基础胰岛素： PZI 、 NPH 、地特胰岛素、甘精胰岛 素；德谷胰岛素,胰岛素的作用时间,起效时间 最大浓度时间 药效持续时间 给药时间速效类似物 5min 40min 3-5hr 餐时注射短效胰岛素 0.5-1hr 1-3hr 6-8hr 餐前半小时中效胰岛素 1-2hr 6-12hr 18-24hr 餐前半小时长效胰岛素 4-6hr 16-24hr 24-36hr 餐前一小时长效类似物甘精 1-2hr 无峰值 24hr 睡前定时预混胰岛素 30min内 2-12hr 18-24hr 餐前半小时预混类似物 5min 1-6hr 14hr 以上 餐前立即注射 （餐前0-10分钟）,腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,2011版中国糖尿病药物注射技术指南,注射部位的轮换：左右轮换,左边一周，右边一周,部位对称轮换,一次左边,一次右边,部位对称轮换,胰岛素注射部位的轮换,（二）同一注射部位内的区域轮换,应从上次的注射点移开间距至少1cm, 约1手指宽度的距离进行下一次注射。尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点。如果因为种种原因达不到,至少两周内不要重复同一个注射点,这样就可以大大降低注射部位出现问题的机会。,注射点与注射点之间，距离至少1cm,胰岛素注射方法注射部位的评估,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生。使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90垂直进针。使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险。,正确的捏皮方法,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,注射过程多种情况引发疼痛增加,因注射疼痛导致的不愿进行胰岛素治疗的比例达50.8%,温度较低的胰岛素诱发疼痛和不适感,消毒皮肤的酒精未干会从针眼带到皮下引起疼痛,体毛根部附近神经末梢丰富,直径较小、长度较短的注射笔针头具有较好的安全性和耐受性,注射笔针头重复使用后卷边反刺，针头表面润滑层发生脱落，增加患者疼痛,低温胰岛素,消毒酒精未干,注射在体毛根部,针头的直径和长度,针头重复使用,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射 避免在体毛根部注射 选用直径较小、长度较短的注射笔针头 每次注射使用新针头1-5 A2,2011版中国糖尿病药物注射技术指南,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果 A2,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出5mm针头注射可减少出血或淤血的发生。,2011版中国糖尿病药物注射技术指南,胰岛素的保存及携带,品牌,剂型,浓度,注射时间,有效期,储存要求,%,患者需注意的问题,随身携带急救卡,定期监测血糖，并记录,患者需注意的问题,避开儿童,毁型,禁混用,使用后的注射器如何处理？,如何预测夜间低血糖,每天注射1-2次胰岛素的患者，睡前血糖低于6.0mmol/L ，夜间发生低血糖的可能占80%，交代患者吃一点东西；1型糖尿病儿童睡前血糖低于7.5mmol/L，交代吃一点东西；夜间3点钟血糖4mmol/L，少吃一点。,64,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖的临床表现,糖尿病患者血糖3.9mmol/L为低血糖,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,低血糖的处理,早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给予15-20g糖类食物（葡萄糖为佳）含葡萄糖饮料50-100毫升或蜂蜜1勺或糖果2-3块饼干2-3块或馒头0.5-1两等不同食品引起血糖升高快慢不同 由快到慢如下所示：葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干牛奶冰淇淋巧克力如病人神志不清，应立即急救，给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5mg-1mg 肌注，必要时多次注射或10%葡萄糖液静滴维持血糖监测,低血糖的危害,低血糖的主要危害： 低血糖若不及时处理 ,将危及生命 低血糖可造成脑细胞损害。可导致痴呆 ,甚至死亡低血糖影响心脏功能 ,出现心绞痛 ,或发生急性心肌梗塞低血糖跌倒外伤,66,67,低血糖的预防,如果频繁发生低血糖，应更改治疗方案患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备合理安排运动量限制酒精摄入，杜绝空腹饮酒血糖监测,低血糖的预防,运动应在餐后1-2小时进行，因为这时血糖较高，不易发生低血糖尽量不要在空腹时运动，尤其不能“早锻炼”在运动前用血糖仪测血糖，了解不同的运动形式和运动量对血糖的影响外出运动时，应随身携带糖果或饼干,68,内容提要,糖尿病教育与管理,糖尿病总论,妊娠糖尿病,GDM的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称妊娠期糖尿病。糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。,GDM的风险因素,1.多囊卵巢综合症2.糖尿病家族史3.孕妇年龄 ：年龄增大会增加孕妇的风险因素（尤其是35岁以上的妇女）4.超重：肥胖或重度肥胖5.遗传因素：至少有10个基因多态性确定与GDM风险相关，6.吸烟：GDM风险增加两倍7.其他：大约40-60%的GDM妇女不存在明显的风险因素，因此大多数提倡对所有孕妇进行妊娠期糖尿病的筛查。,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范及2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿推荐,GDM的诊断标准,1.妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 2.分餐：应实行少量 、多餐制 ， 每日分 56餐 。强调睡前加餐，有助于血糖控制，并能减少低血糖风险。3.其他：饮食清淡，低脂少油，少盐，禁止精制糖的摄入。合理控制孕妇、胎儿体重增长,医学营养治疗（1）,规律适量的运动,1.适量运动可增加胰岛素的敏感性，使血糖水平趋于正常。 2.运动量需要根据每名孕妇孕前的活动情况、是否有其他健康问题而定，一般包括每日30min 步行、慢跑等有氧运动。 3.如果运动期间血糖3.3mmol/L或血糖13.9mmol/L，或常出现低血糖症状，或不正常气促、头晕眼花、肌无力等则要停止运动疗法。 4.双胎妊娠、胎儿发育迟缓、妊娠期高血压疾病及1型糖尿病孕妇则不适宜采用运动疗法。,管 理（1）,目标：降低GDM母亲和孩子的健康风险,1.孕期的血糖控制能减轻严重的胎儿并发症（如巨大儿），提高母亲的生活质量。2.生活方式和日常饮食对于良好的妊娠结果非常重要。3.大多数孕妇可以通过饮食和运动来管理她们的妊娠期糖尿病。4.血糖水平的自我监测也可指导