DRGs支付制度下内部管控.ppt

DRGs支付制度下內部管控與統計分析 資料來源台北榮總醫務企管部病歷組魏秀美於台灣地區醫院協會2006 11 09 16 大綱 Tw DRGs分類架構及原則Tw DRGs支付原則醫院因應實例分享 NHI QIO Physician Coder Surveillance Assistance Review QualityDocumentation Tw DRGs分類架構及原則 Pre MDC TransplantationHeart DRG10301 10302 Liver DRG48001 48002 Lung DRG49501 49502 Bonemarrow DRG48101 48102 不包括KidneytransplantTracheostomy DRG48201 48302 MDC11DRG30201 30202 MDC01 23 MDC01 23 依照器官及系統的不同來分類 每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複部分MDC12及13主診斷重複之外 導致無法以主診斷碼區分出來 要查看性別來判斷 男性 MDC12 女性 MDC13 MDC05某些DRG須判斷主次診斷 MDC24 25 MDC24 25判斷MDC24 25的主診斷碼會與MDC01 23重複 例如主診斷800 00會同時列表在MDC01以及MDC24 而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多 所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則 若不符合才去判斷後面的規則 最後落在MDC01 Pre MDCV SDRG Tw DRG之編審依序 以Pre MDC優先惟Pre MDC中之Tw DRG48201 48202 48301 48302等4項 若同時符合MDC1至MDC24之TW DRG條件者 得以權重高者申報 425 4Cardiomyopathy428 0Congestiveheartfailure518 81Respiratoryfailure37 5Hearttransplantation39 61Cardiopulmonarybypass31 1Tracheostomy 注意 同時符合二個以上DRG規範時 認定順序為有ORprocedure 且手術與主診相關之DRG為第一優先 手術與主診不相關之DRG為第二優先 故同一項下有二個以上DRG落點時 以權重高低認定順序 Pre MDCDRG10301HearttransplantwithCC MDC之認定順序 內科系以主診斷為主 外科系Operatingroomprocedures若沒有主診斷之敘述時 以每個MDC為主 所謂Operatingroomprocedures不管在那個位置 申報五個欄位 皆去認定 多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時 以權重高低為認定順序 住院醫療服務點數清單格式異動 住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明 96 01起適用 檔案名稱 DTLFB 每筆長度448bytes 項次資料名稱格式資料說明 22 1TW DRGs碼X 05 依公告之TW DRGs碼申報 中央健康保險局公告發布日期 95 09 21健保醫字第0950060174號 Tw DRGs支付原則 第三版Tw DRG支付原則草案 95 05 30協議會議版本 95 07 17更新 不適用Tw DRGs支付標準 1 主診斷為癌症 140 XX 176 XX 179 XX 208 XX V58 0 V58 1 V67 1 V67 2 DRG代碼以 YYY 表示 MDC19 MDC20之精神科案件 DRG代碼以 XXX 表示 主或次診斷為愛滋病 042 先天性凝血因子異常 286 0 286 3 DRG代碼以 ZZZ 表示 行政院衛生署公告之罕見疾病案件 住院日超過30日之個案 不適用Tw DRGs支付標準 2 排除職災案件 部份負擔006 排除精神科強制住院 病患來源為S 各項試辦計劃乳癌試辦計劃 案件分類4 90 11起試辦 慢性肝炎試辦計劃 案件分類4 給付類別M 92 10起試辦 肺結核試辦計劃 給付類別F 90 11起試辦 呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃 給付類別A 89 07起試辦 週產期試辦計劃 相對權重 RelativeWeight RW 計算公式 某Tw DRG平均每人次點數 全國平均每人次點數 計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正 Tw DRG之RW由健保局統一計算後公告 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數 計算新的RW 96年以前使用之RW依94年資料計算 97年使用之RW於96年底 以95年資料重新計算 標準給付額 StandardizedPaymentRate SPR 計算公式 全國合計點數 全國總權重 並經調整之給付值 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總Tw DRG支付點數之5 1 原則 計算之 標準給付點數 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則 計算新的SPR 其模式同RW的計算方式 點數上限臨界點 各Tw DRG之上限臨界點 為 Tw DRG支付點數 固定停損額 超過該臨界點部分 得再申報超過部分之80 固定停損額 以 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總Tw DRG支付點數之5 1 原則 為原則計算 點數下限臨界點 各Tw DRG之下限臨界點 以該Tw DRG醫療點數之2 5百分位值訂定 各Tw DRG之給付 包含當次住院 住院前或出院後與該次住院相關之各項診療 特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用 Tw DRG支付點數計算原則 1 實際醫療點數低於下限臨界點者 應核實申報 實際醫療點數在上 下限臨界點範圍內者 其計算公式為Tw DRG支付定額 RW SPR 1 醫事人力病房設施加成率 兒童加成率 1 山地離島地區醫院加成率 Tw DRG支付點數計算原則 2 自動出院或轉院個案 若其住院日數小於 該Tw DRG幾何平均住院日 且實際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者 依前述公式計算之Tw DRG支付定額 除以該Tw DRG幾何平均住院日數 論日支付 死亡及病危自動出院個案 依前述計算之 Tw DRG支付點數計算原則 3 基本診療加成率 醫學中心8 5 區域醫院7 1 地區教學醫院3 9 兒童加成率 山地離島地區醫院加成率 2 歸戶 以同一病人ID 生日 同一住院日期為同一住院人次進行歸戶 同一住院人次之各筆資料 取最後一筆之清單資料 各筆資料之各項費用 住院日累加至最後一筆資料中 排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以後者 DRGs為一完整人次之費用 故不完整之住院人次資料予以排除 DRGs支付草案 包含當次住院 住院前七天內或出院後七天內與該次住院相關之各項診療費用 特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用 住院前七天不含住院當日 出院七天含出院當日 由急診住院者 其急診費用皆含於該次住院費用中 Tw DRG導入期間支付方式 Tw DRG導入期間支付 FFS 1 AR Tw DRG支付點數 AR AdjustedRate調整率 各MDC導入時程 論病例計酬 病例組合 RW2 單一支付點數 費用臨界點 A區 B區 C區 按單一支付點數支付 得核實申報上限金額 得核實申報案件數比率 A區 B區 C區 費用界於上下限臨界點者 RW SPR 33 252 1 基本診療加成 兒童加成率 1 山地離島醫院加成 費用下限臨界2 5 核實申報 費用低於下限臨界點者 核實申報 定額 Fee for Services 定額 marginalcost 超過部分 0 8 DRG支付點數 固定停損額 52 426 A RW SPR 1 8 5 6 4 6270 33 252 1 0 085 0 06 176 166B RW SPR 1 8 5 6 52 426 4 6270 33 252 1 0 085 0 06 52 426 228 592 醫院因應方式 內部 提昇病歷書寫品質疾病分類人員專業化運用電腦資訊系統輔助與協助DRG分類加強院內各臨床單位溝通及教育訓練個案管理制度之建立 臨床路徑與醫療利用評估臨床路徑應納入各類專業人員 包括疾病分類人員及資訊人員 醫院因應方式 對外 加強院所水平整合及垂直策略聯盟採取品牌策略 增加廣告效益發展重點醫療 減少競爭 應用醫療資訊系統於DRGs 一 DRG試算與正