贲门粘膜撕裂.ppt

贲门黏膜撕裂综合征 贲门黏膜撕裂综合征 cardiacmucosallacerationsyndrome 是以大量呕血 用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征 系由Mallory与Weiss于1929年首次报道 因而又称为Mallory Weiss综合征 过去认为本病甚为少见 但由于纤维食管镜的广泛应用 使本病的诊断更为容易 大组病例的报道也日益增多 文献报道本病发生率占上消化道出血病例的3 15 贲门粘膜撕裂综合征一 发病的原因二 发病的病理三 病理分期四 临床表现五 临床诊断六 临床检查七 治疗八 预防 一 发病原因贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生 酗酒是常见的原因 许多其他疾病 如溃疡病 消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻 尿毒症 萎缩性胃炎 妊娠剧烈呕吐 分娩 剧烈运动 偏头痛 用力排便等的亦与Mallory Weiss综合征有关 特别是合并食道裂孔疝甚为常见 二 发病的病理撕裂部位大多数在食管末端或跨越食管胃连接部 多为线形单处撕裂 但亦有2处甚至多处撕裂者 撕裂多在黏膜皱襞间沟内 据一组224例Mallory Weiss综合征报告中 83 撕裂位于食管胃连接部的小弯侧 图1 早期可见有活动性出血 或有血凝块或纤维素块覆盖 以后甚至可形成浅表溃疡 三 病理分期本病病理上可分为4期 1 出血期 正在出血 病后24h内 2 开放期 创口裂开 边缘隆起 48h 7天 3 线状期 裂口呈线状 接近闭合 上有白苔附着 历时1 2周 4 瘢痕期 白苔消失 瘢痕形成 为时2 3周 四 临床表现 1 呕吐或恶心 据大量文献报道 几乎所有的Mallory Weiss综合征病人发病时都有呕吐或恶心 有的病人呕吐并不剧烈 但同样可以发生Mallory Weiss综合征 可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系 但约9 的病人则是恶心 呕吐以外的病因所致 比如因其他疾病进行手术治疗的病人在麻醉过程中出现呃逆时 亦能发生Mallory Weiss综合征 2 呕血或黑便 呕血或黑便是Mallory Weiss综合征病人的第2个重要临床症状 病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一 有的病人在呕吐后随即便有呕血 而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便 严重者可因失血性休克而死亡 3 上腹部疼痛 Mallory Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛 但大多数病例则无腹痛症状 上腹部疼痛可在呕血后很快出现 亦可在呕血之前出现 有的病人在恶心 呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛 4 休克 病人大量呕血可导致失血性休克 威胁其生命安全 五 临床诊断酗酒 妊娠 消化性溃疡 肝硬化 肠梗阻 停服抗酸药或食物中毒病人在呕吐后出现上消化道出血症状时应考虑本病的可能 应在发病后24小时内行胃镜检查 镜下见胃食管结合部黏膜有纵行撕裂伤 或虽无明显食管及胃黏膜损伤 但有出血来自食管 胃结合部即可确诊 六 临床检查 1 胃镜检查 Mallory Weiss病变多位于食管 胃结合部 因此胃镜检查诊断价值明确 胃镜检查对这一综合征的诊断具有其他检查不能代替的诊断价值 只要无禁忌证 都应首先做胃镜检查 2 上消化道钡餐造影 上消化道钡餐造影检查对Mallory Weiss综合征并不能显示食管贲门部黏膜的撕裂性病变 其主要作用乃是为了排除其他原因引起的上消化道出血 所以并不是Mallory Weiss综合征诊断的首选 但是也有一些作者报道食管贲门部的黏膜撕裂严重时 上消化道气钡对比造影检查可以显示病变 表现为黏膜撕裂处有钡剂充盈征象 3 选择性腹腔动脉造影 据文献报道 有的作者采用选择性腹腔动脉造影检查可以显示上消化道出血的具体部位 作出Mallory Weiss综合征的诊断 特别是动脉性出血 七 治疗一般情况下Mallory Weiss综合征首先选择内科治疗 积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍 内科治疗无效或病情危重时考虑外科手术治疗 1 内镜下止血 目前国内外经内镜应用金属钛夹止血 已成为内镜下治疗消化道出血的首选方法 其止血作用直接 效果确切 并发症少 内镜下治疗对Mallory Weiss综合征目前也作为首选治疗 主要适用于有活动性及再出血迹象的撕裂患者 其基本方法是在内镜直视下 利用金属止血夹 直接将出血血管或撕裂的黏膜夹持住 起到机械压迫止血及缝合作用 能达到立即止血及预防再出血的目的 钛夹通常在1 3周内自行脱落 随粪便排出体外 因此 Mallory Weiss综合征经内镜下钛夹止血有效 快速 无创伤 可作为内镜下治疗的首选 钛夹止血 2 药物治疗 不能行急诊胃镜检查的患者 内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素 norepinephrine 的冰盐水灌洗胃 静脉滴注止血剂与组胺H2 受体阻滞药 如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine 质子泵抑制剂 生长抑素静脉输入及胃肠减压等措施 3 输血 补充血容量是治疗Mallory Weiss综合症的重要措施 可以预防失血性休克 胃镜检查及外科手术前要做好大量输血的准备 4 腹腔动脉栓塞术 有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术 栓塞胃左动脉及其分支 治疗Mallory Weiss综合征 认为止血效果满意 但食管贲门黏膜撕裂严重 病变多发的病例 这种疗法难以奏效 5 三腔管进行压迫止血 近年来 多数作者不主张对Mallory Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血 因为三腔管内的压力不足以压迫 制止上消化道动脉出血 手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的 反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重 出血量增加 所以三腔管进行压迫止血的方法慎重采用 6 手术治疗 上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者 上消化道大出血经内科保守治疗