《神经肌肉接头疾病》PPT课件.ppt

神经 肌肉接头疾病 温州市第二人民医院朱思亮 概述各环节传递障碍可能出现的疾病 突触前膜病变 肉毒杆菌中毒与高镁血症 L E综合征与氨基甙中毒 前膜Ach释放障碍 有机磷中毒 AchE活力过弱 Ach过多 MG 后膜受体过少或功能下降 美洲箭毒 阻断后膜受体等 重症肌无力 重症肌无力 myastheniagravisMG 是一种神经 肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳 通常在活动后加重 休息后减轻 一 病因与发病机制1 约80 90 MG患者血清中可测到AchR抗体 这种抗体是特异性抗体 在其他肌无力患者中一般不易测出 因此对诊断本病有特征性意义 2 MG发病机制为体内产生了AchR抗体 补体参与 和AchR发生免疫应答 破坏了大量的AchR 导致突触后膜传递障碍 产生肌无力 3 约10 15 的MG患者合并胸腺瘤 约70 的患者胸腺肥大 淋巴滤泡增生 胸腺中还发现有 肌样细胞 的存在 这些细胞具有横纹并载有AchR 遗传素质个体 病毒或其他非特异性因子感染 胸腺中 肌样细胞 上的AchR构型发生某些变化 刺激了机体的免疫系统而产生AchR抗体 4 大量临床资料中发现相当数量的MG患者合并其他自身免疫病 如甲亢 甲状腺炎 SLE 类风湿性关节炎 天疱疮等等 因此认为MG也是一种自身免疫病 5 有关MG的发病原因迄今尚未明了 根据近年来人类白细胞抗原 HLA 的研究 MG的发病可能与遗传因素有关 二 病理最突出的病理改变在于神经 肌肉接头处 电镜下可见突触后膜皱摺变少 突触后膜平坦 突触间隙加宽 三 临床表现发病情况女多于男 约为3 2 有两个发病年龄高峰 20 40岁 女性多见 40 60岁 男性多见 多合并胸腺瘤 诱因 感染 精神创伤 过度疲劳 妊娠 分娩等 2 本病起病隐袭 最常见的首发症状为眼外肌不同程度的无力 如上睑下垂 眼球活动受限出现复视 可由单眼开始 以后累及双眼 其他骨骼肌也可受累 3 常有咀嚼 进食和咽下困难 饮水呛咳 说话无力而带鼻音 4 有时转头和耸肩无力 颈活动不能 四肢肌肉受累以近端重 可影响日常活动 严重时被迫卧床 5 主要的临床特征是上述症状表现为 晨轻暮重 的趋势 6 如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难 称为MG危象 是致死的主要原因 心肌受累可引起突然死亡 7 相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤 可通过X线胸片断层摄影 CT扫描或MRI加以诊断 部分病例合并甲亢等 四 临床分型临床常用Osserman分型 型 眼肌型 15 20 仅眼肌受累 A型 轻度全身型 30 进展缓慢 无危象 可合并眼肌受累 对药物敏感 B型 中度全身型 25 骨骼肌和延髓肌严重受累 但无危象 药物敏感性欠佳 型 重症激进型 15 症状危重 进展迅速 呼吸危象 药物效差 合并胸腺瘤 常需辅助呼吸 死亡率高 型 迟发重症型 五 诊断根据病变主要侵犯骨骼肌及一天内症状的波动性 上午轻 下午重的特点对本病的诊断当无困难 同时可用下列检查进一步确诊 一 疲劳试验 Jolly试验 二 抗胆碱酯酶药物试验1 腾喜龙 tensilon 试验2 新斯的明 neostigmine 试验 三 神经重复频率刺激检查 四 AchR抗体滴度测定对MG的诊断具有特征性意义 重症肌无力 眼肌无力 重症肌无力 用新斯的明之前 重症肌无力 用新斯的明之后 六 鉴别诊断 一 Lambert Eaton综合征 肌无力综合征 1 为一组自身免疫病 男性患者居多 2 约2 3患者伴发癌肿 尤其是小细胞肺癌 也可伴发其他自身免疫病 3 本病临床表现也以肌无力为主 但受累肌群的分布以四肢骨骼肌为主 下肢症状往往重于上肢 脑神经支配的肌群很少受累 4 患肌无力时短暂用力收缩后肌力反而增强 而持续收缩后又呈病态疲劳 5 新斯的明试验可以阳性 但不如MG敏感 血清AchR抗体水平不高 6 用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善 二 肉毒杆菌中毒1 多有肉毒杆菌中毒的流行病学病史2 应及时静脉输葡萄糖和生理盐水 同时应用盐酸胍等治疗 鉴别诊断 七 治疗 一 药物治疗1 抗胆碱酯酶药物 嗅化新斯的明15 30mg 每日3 4次 副作用为毒蕈碱样反应 可加用阿托品对抗 吡啶斯的明 mestinon 60 120mg 每日3 4次 作用时间为6 小时 副作用小 美斯的明 mytelase 5 10mg 每日3 4次 辅助药物如氯化钾 麻黄素等可加强新斯的明的作用 对症治疗吡啶斯的明60mgt i d 标 治疗 对症治疗吡啶斯的明60mgt i d 标 标 标 标 标 2 皮质类固醇 泼尼松或泼尼松龙40 60mg d 口服 大剂量冲击疗法甲基泼尼松龙480 1000mg d ivgtt 3 5天 以后减至维持量口服 但在大剂量冲击期间有可能出现呼吸肌麻痹 因此应作好气管切开 人工呼吸器的准备 如症状缓解则可逐渐减量至最小的有效剂量维持治疗 同时应补充钾盐 长期应用者应注意骨质疏松 股骨头坏死等并发症 3 免疫抑制剂4 免疫球蛋白 二 胸腺切除 三 放射治疗 四 血浆置换法 本 忌用对神经 肌肉传递有阻滞的药物 如各种氨基甙类抗生素 奎宁 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 心得安 氯丙嗪 以及各种肌肉松弛剂等 MG病人合并感染应选用哪类抗生素 五 危象的处理一旦发生呼吸肌麻痹 应立即进行气管切开 应用人工呼吸器辅助呼吸 但应首先确定为何种类型的危象 进而对症治疗 1 肌无力危象 最常见 因抗胆碱酯酶药物量不足引起 注射腾喜龙 tensilon 后症状减轻 2 胆碱能危象 因抗胆碱酯酶药物过量引起 注射腾喜龙 tensilon 后症状加重 3 反拗性危象 因抗胆碱酯酶药物不敏感所致 腾喜龙 tensilon 试验无反应 在危象处理的过程中应强化护理 保持呼吸道通畅 防止肺不张及感染 肌肉疾病 Myopathies 周期性瘫痪 一 概念 周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病 发作时大都伴有血清钾含量的改变 临床上以低钾型周期性瘫痪者最为常见 其中有部分病例合并甲状腺功能亢进 称为甲亢性周期性瘫痪 二 病因和发病机制1 低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传性钙通道病 而我国以散发者多见2 在饱餐后休息中或激烈活动后休息中最易发作 此时葡萄糖进入肝和肌细胞内合成糖原 因代谢需要也带入钾离子 使血液中钾含量略有降低 3 血清钾降低的程度与肌无力的程度并非平行 而正常人血钾甚至降至比病人低时亦不出现肌无力 所以血钾降低并非引起肌无力的直接原因 认为发作时肌细胞内外钾浓度差的变化引起肌膜电位的超极化 从而造成神经 肌肉传递阻滞 三 临床表现1 本病国外报告常有家族史 但国内大部分病例为散发 发病年龄以20 40岁最为多见 2 常有发病的诱因 如过劳 受凉 酗酒以及进食碳水化合物饮食过多 有的在使用葡萄糖 胰岛素或肾上腺素后发病 3 发作常在清晨或半夜醒来时出现对称的肢体软瘫 下肢重于上肢 近端重于远端 亦可累及头颈和躯干 重者可有呼吸肌麻痹而危及生命 4 颅神经支配的肌肉一般不受累 不典型病例表现肌肉瘫痪不对称 或伴肢体麻木及腓肠肌酸痛 5 体查主要为四肢对称性弛缓性瘫痪 无感觉障碍 6 血清钾降低 一般低于3mmol L EKG示低钾表现 四 诊断与鉴别诊断1 诊断的主要依据 典型的发作史和症状 体征 血清钾降低 EKG提示典型的低钾性改变 给予钾盐治疗效果良好 2 鉴别诊断 其他原因引起的低钾性麻痹 甲状腺机能亢进症 原发性醛固酮增多症 五 治疗 一 低钾型周期性瘫痪的治疗1 一般采用口服补钾直到症状好转为止 氯化钾5 15g 日 2 病情严重者 累及到咽肌而不能吞咽或反复呕吐的病人 可给10 氯化钾20 30ml NS1000ml ivgtt 好转后尽快改为口服补钾 3 平时应避免可能引起本病的诱因 4 发作间期可长期服用小剂量氯化钾1 2g 日 5 对甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢 可预防发作 二 高钾型 三 正常血钾型 进行性肌营养不良症一 概念是一组原发于肌肉组织的遗传性疾病 其共同表现为缓慢进行的肌肉萎缩 肌无力及不同程度的运动障碍 二 病因与发病机理三 病理 四 临床表现 一 假肥大型为X连锁隐性遗传病 是最常见的一种类型 分为Duchenne型 严重型 和Becker型 良性型 两型 1 Duchenne型 几乎均为男孩 女孩患病极为罕见 鸭步 Gower征 腓肠肌肥大 假肥大 心肌受累较多见 病程极少超过20年 2 Becher型 病程长 发展相对缓慢 有一个正常的生活期 故称为 良性型 一般在5 20岁发病 智力多正常 心肌受累也少 二 肢带型 起病年龄多在20 30岁 男女均可患病 肌无力及肌萎缩先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉 逐渐波及上下肢带的全部肌群 腱反射减弱或消失 可出现腓肠肌的假肥大 进展缓慢 预后较好 中年后丧失运动功能 三 面肩肱型 四 其他类型包括眼肌型 眼咽型 远端型肌营养不良症等 均属罕见 肌营养不良 肌营养不良 肌营养不良Gowers氏征 肌营养不良 腓肠肌假性肥大 肌营养不良 肌纤维结缔组织化 五 实验室检查1 生化检查C