心身疾病的诊断与治疗.ppt

心身疾病的诊断与治疗 心身疾病的概念 心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化是由量变到质变的 暂时性的生理反应称为心身反应 把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍 有器质性病变的则称为心身疾病 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用 认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病 1 未解决的心理冲突 2 器官脆弱易感倾向 3 自主神经过度活动性 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 潜意识心理冲突 神经系统功能改变 脆弱器官病变 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 心理冲突 迷走N功能亢进 哮喘 消化溃疡等 交感N功能亢进 原发性高血压 甲亢等 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 研究侧重于心身疾病发病过程 重点说明哪些心理社会因素 通过何种生物学机制作用于何种状态的个体 导致何种疾病的发生 心理神经中介途径心理神经内分泌途径心理神经免疫学途径 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 心理社会刺激 应激反应 疾病发生 神经内分泌免疫变化 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 某些社会环境刺激 个体习得性心理和生理反应 个体素质特殊环境因素强化或泛化 反应固定下来 心身疾病 心身疾病的发病机制 一 心理动力学理论 二 心理生理学理论 三 行为学习理论 四 综合发病机制 不再拘泥于某一学派 而是综合各种理论 互相补充 形成了综合的心身疾病发病机制理论 心理与生理活动相互关系 心身疾病的可获得性 巴甫洛夫的操作性条件反射说塞理的应激反应说 巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明 机体的某种反应 器官或系统的机能 包括代谢 内分泌活动等全身性机能 是受大脑皮层活动影响的 而大脑皮层的机能也受内感受器影响 这种双向联系完全按条件反射规律进行 从而形成机体对内外环境反应的统一性 塞理对应激的适应性机制进行了系统研究 认为强烈而持久的心理刺激 均可产生类似的应激反应 机体会出现 全身适应综合征 该征可分为警觉 抵抗和衰竭三个期 前两个期是动员全身系统的机能以进行适应 但若抵抗期太长 某些系统的功能难以适应了 就进入崩溃状态 衰竭期 并出现病理变化 这就是由应激而导致心身疾病 应急 心理压力 导致心身疾病 心身医疗 12月号 1996 理性部位 情感 本能的部位 大脑皮质 大脑边缘系统 下丘脑 植物神经系统 心理压力或应急 各种主诉 长期反复压力影响器官功能 心血管系统 消化系统 等 值得指出的是 慢性应激源持续时间较长 所引起神经免疫指标的改变较持久 免疫功能的改变与应激者的人格特点有关 这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异 同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大 社会支持在减少应激反应方面起着重要作用 竞争加剧的 不良反应 随着我国现代化 城市化的进程加快 使经济高速增长 人们的生活水平得到不断提升 随着社会经济体制改革日益深入 社会竞争日趋激烈 每个人都需要面对各种各样的压力 各种心理应急因素急剧增加 儿童的行为问题 独子问题 依赖性强 自我为中心 学生的心理卫生问题 应试教育的怪胎 为入重点幼儿园 小学 中学 付出巨额赞助费 为入名牌大学而移地高考 高分未必高能 名牌大学的学生心理问题更为突出 工作人员 大锅饭 末位告诫 优胜劣汰 竞争上岗 面临下岗 对于这些压力如处理不当 则易导致心身疾病或心理障碍 也可使躯体疾病患者的病情复杂化 疗效降低 病程延长 近期统计资料显示 我国70 的人处于亚健康状态 与应激相关的疾病患者约占人群的5 10 心身疾病 心理障碍已成为多发病 常见病 在轻型精神障碍中 神经症患病率最高 北京地区为25 18 1991年 心身疾病的定义及范围 我国的精神疾病分类 CCMD CCMD的不同版本中的名称变化是 心身疾病 1981 心理生理障碍 神经症及心因性精神障碍 以及内脏疾病伴发的精神障碍 1989 应激相关障碍 心理因素相关生理障碍 2002 美国的精神障碍 诊断与统计手册 DSM DSM的不同版本中的名称变化是 心身疾病 1952 心理生理性植物神经与内脏反应 1968 影响躯体情况的心理因素 1982 1987 影响医学情况的心理因素 PFAMC 1997 国际疾病分类 ICD ICD也曾有过 心理生理障碍 精神因素引起生理功能 等分类 在ICD 10 1996 中 明确建议不使用 心身的 心因的 专业性词汇 理由是因各国使用的含义不同 并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响 故将心身疾病纳入 神经症性 应激相关的躯体形式障碍 和 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 之中 心身医学所处的位置 植物神经功能紊乱的躯体表现 三 心身疾病的范围 内分泌代谢系统 甲状腺功能亢进 突眼性甲状腺肿 糖尿病 精神性烦渴 肥胖症 神经系统 月经紧张性头痛 偏头痛 抽搐 书写痉挛 痉挛性抖颈 自主神经功能失调 泌尿及生殖系统 遗尿 阳痿 激惹性膀胱炎 月经紊乱 经前紧张症 功能性子宫出血 骨骼肌肉系统 类风湿关节炎 月几痛 颈臂综合征 腰背部肌肉疼痛消化系统 胃十二指肠溃疡 溃疡性结肠炎 肠易激惹综合征 神经性厌食 肥胖病 神经性多饮 神经性呕吐 功能性消化不良 心血管系统 原发性高血压病 冠心病 心律失常 神经性心绞痛 低血压病 心脏神经症 呼吸系统 支气管哮喘 过度换气综合征 神经性咳嗽 功能性胸痛 皮肤 神经性皮炎 草麻疹 疹痒症 湿疹 斑秃 银屑病 多汗症 常见心身疾病 消化性溃疡溃疡性结肠炎甲状腺功能亢进类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘神经性皮炎 经典七类 亚历山大 F Alexander 精神紧张导致原发性高血压 精神紧张导致原发性高血压 精神紧张导致消化性溃疡 压力 大脑皮质 大脑边缘系统 副交感神经活动亢进 交感神经活动亢进 精神紧张导致消化性溃疡 心身疾病的治疗原则 心 身同治原则心身疾病应采取心 身相结合的治疗原则 但对于具体病例 则应各有侧重 心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状 焦虑 抑郁 焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症 主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种 焦虑症的焦虑症状是原发的 凡继发于高血压 冠心病 甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征 焦虑概念 焦虑指一种对尚未发生的事情 怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验 过度担心 核心症状 紧张 恐惧 心率增加 肌紧张 失眠 不安 胸闷 出汗 KaplanHI SadockBJ In SynopsisofPsychiatry BehavioralSciences ClinicalPsychiatry 8thed 1998 chap3 HardmanJG etal In Goodman278 42 49 5 HT和NE在中枢神经系统中的作用 经5 HT和NE调节的各种脑功能情绪睡眠认知调节交感神经系统感觉知觉温度调节伤害感受食欲性行为 临床表现 精神性焦虑经常或持续的 无明确对象或固定内容的紧张不安 或对现实生活中的某些问题 过分担心或烦恼为特征 这种紧张不安 担心或烦恼 与现实很不相称 让患者感到难以忍受 又无法摆脱 常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍 临床表现 躯体焦虑 自主神经功能亢进 口干 咽部不适 心慌 出汗 尿频 尿急 耳鸣 视物模糊 头晕等 运动性不安 烦躁不安 肌肉震颤 发抖 坐立不安 无目的活动增多 激惹 行为控制力差 表情紧张 动作不自然 皮肤苍白多汗 小动作多 不能静坐 口吃 紧张性肌肉疼痛 焦虑症三主征 精神性焦虑 紧张 心慌 恐惧运动性焦虑 肌肉紧张 颤抖 不安植物性焦虑 心悸 胸闷 气促 多汗 广泛性焦虑症的诊断标准CCMD 3 症状标准符合神经症的诊断标准 持续性的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 广泛性焦虑症的诊断标准CCMD 3 续 病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑 甲亢 高血压 冠心病等 兴奋药物过量 催眠镇静药或抗焦虑药戒断 其它精神疾病伴发 正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑病变焦虑持续时间短长程度深浅较浅重产生原因比较清楚找不到真正原因消失条件解除原因或其它活动影响难以消除 国外对焦虑的识别 焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症 英国情况 50 的焦虑患者能被识别 但1000人中也仅有37人得到恰当治疗 焦虑患者 1000人 70 初级 综合 医院就诊 740人 50 确诊 370人 10 治疗 37人 国内对各种心理障碍的识别 门诊患者 1673人 心理障碍患者 162人 90 的就诊理由为躯体症状 15 识别 24人 包括各种心理障碍 治疗 人 某综合医院内科门诊连续就诊二年的1673例患者的调查发现 各种心理障碍发生率为9 7 1673人中仅有24人能被识别出心理障碍 综合医院病人为什么会出现焦虑症状 对健康的过分关注疑病 疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性原因内分泌异常社会压力 耻病感 污名化 比如性病 精神障碍经济负担人格因素 躯体疾病中的焦虑 患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在例如 由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状 躯体疾病中的焦虑症状 癌症 卒中 心脏病 肠易激综合症 糖尿病 HIV 内分泌疾病 慢性疼痛 纤维肌痛 许多躯体疾病患者存在着焦虑问题 抑郁的概念 抑郁症是一种常见的抑郁障碍 可由各种原因引起 以显著而持久的心境低落为主要临床症状 且心境低落与其处境不相称 临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝 直至木僵 部分病例可有焦虑和激越 甚至出现幻觉 妄想等精神病性症状 多数病例有反复发作倾向 每次发作大多可以缓解 部分可有残留症状或转为慢性 患病率 WHO统计 全球抑郁症患病率为9 5 国外 5 10 2004年 世界健康联盟调查发现 各国心境障碍年患病率0 8 9 6 其中美国最高 尼日利亚最低 国内 3 5 现患病率最少2600万人 2003年 北京市抑郁症患病率为3 3 2004年 世界健康联盟调查发现 我国北京年患病率2 5 上海1 7 不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病 患病率 复发率 首次发作50 二次发作70 三次发作90 重症抑郁症患者一年内复发的风险至少是30 二年内复发的风险至少是50 三年内复发的风险至少是80 自杀率 2 3的抑郁症病人表现有自杀观念 10 15 的抑郁症病人自杀致死 Kaplan和Sadock 1991 慢性疾患伴抑郁障碍发生率 易引起抑郁的常用药物 利血平 甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药 酚塞嗪类 如氯丙嗪 奋乃静 抗胆碱酯类的杀虫剂酒 巴比妥类药刺激 兴奋或镇静药的撤换致幻药 LSD 抑郁障碍发病的生物学模式 单胺神经递质假说神经递质受体假说 突触间隙单胺类神经递质减少 引起抑郁 正常神经生理 抑郁病理生理 单胺类递质不足 单胺神经递质假说 5 HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症 SRI NE功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏 NRI 运动迟滞动机不足驱动力不足情感低落无愉快感认知损害 DA功能不足的症状表现 DRI 临床表现核心症状群心理症状群躯体症状群 核心症状群 情绪低落 情绪的基调是低沉 灰暗的 患者常体验到绝望 无助 无用 兴趣缺乏 乐趣丧失 患者对以前喜欢的活动不感兴趣 严重时对任何事物都无兴趣 患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳 初期患者常有力不从心的感觉 后来 自觉人整个要垮掉一样 心理症状群 思维及言语焦虑症状精神病性症状认知症状自知力自责 自罪 自杀观念和行为 躯体症状群 食欲下降 体重变化性欲下降睡眠障碍 早醒为特征病情节律 昼重夜轻非特异性躯体症状 常见躯体症状 疲乏无力 慢性疼痛和难以描述的不适感 腹胀 腹泻 便秘 恶心 呕吐 口干等 消瘦 体重减轻 尿频 尿急 排尿困难 胸闷 心慌 气短 面部潮红 多汗 怕冷等 头昏 头晕 头痛 耳鸣等 性欲减退 性功能障碍 月经不调 睡眠障碍 抑郁症诊断标准 ICD 10 主要 核心 症状1 心境低落2 兴趣或愉快感丧失3 疲劳感 活动减少的精力降低三个症状中至少有两项以上 其它症状1 难集中注意或注意能力降低2 自卑或自信降低3 无价值感或自卑观念4 感前途黯淡 悲观5 自伤 杀 观念和行为6 睡眠障碍7 食欲下降上述症状至少具两项以上 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁 抑郁症诊断标准 焦虑抑郁共病 共病指一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病 但目前许多学者把症状或综合症的重叠也当作共病 焦虑抑郁共病即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍 对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准 Managementofanxietydisorders theaddedchallengeofcomorbidity DunnerDL DepressionandAnxiety 2001 13 57 71 ZajeckaJM RossJS Managementofcomorbidanxietyanddepression JClinPsychiatry1995 56 Suppl2 10 13 焦虑与抑郁症状相互重叠 全美共病调查NationalComorbiditySurvey 焦虑障碍与抑郁症共病显著 使临床表现更为复杂 躯体症状多 反复就医检查 消耗大量的卫生资源常伴有疑病症状 多数患者在表现出悲观 消沉 疲乏 无能的同时 伴有较明显的忧虑 不安 恐惧 伤感 疑惑等 容易患得患失 反复多虑共病现象多为慢性病程 反复发作 增加疾病的严重性 自杀危险性升高 焦虑抑郁共病的特点 焦虑抑郁共病的特点 导致患者的各方面症状加重 治疗困难 预后差 容易转为慢性 功能损害更明显往往年龄偏大 药物治疗显效较晚 患者同时在医院的各科就诊 容易产生医源性心理负担 多种药物合并 容易产生药物间的相互干扰 造成耐受和依赖治疗依从性差 经常比较医生间的诊断与处方药物的差异 擅自改变药物剂量 用法或停药 一个疾病谱的两个极端 其中间是不同程度的共病 抑郁和焦虑的共病形式 混合性焦虑抑郁障碍 注释 A 焦虑症 a 焦虑症状 D 抑郁症 d 抑郁症状 焦虑抑郁的治疗 心理治疗躯体治疗ECT药物治疗 治疗目标 治疗 改善症状 体征 恢复社会功能 预防复燃 复发 回归社会 急性期 维持期 全病程治疗 巩固期 抗抑郁药物治疗策略 急性期治疗 控制症状 尽量达到临床痊愈建议 足疗程 足量药物治疗