产科全身麻醉的应用与管理.ppt

产科全麻的应用与管理 广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣 广东省妇产医院 广东省儿童医院 全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地 产科麻醉方式现状 国外 产科全麻比例下降椎管内麻醉比例增加 国内 产科全麻比例增加椎管内麻醉比例下降 Anaesthesia 2003 国外剖宫产率逐年上升 产科全麻总体比例下降 剖宫产率 产科全麻在急诊手术中所占比例较大 IntJObstetAnesth 2011 中国剖宫产率逐年上升 产科全麻比例增加 2011年WTO 中国剖宫产率46 5 全球最高省妇幼剖宫产率 50 31 全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10 危急重孕产妇增多 省妇幼剖宫产麻醉方式分布 产科全麻风险 死亡误吸困难气道术中知晓 产妇 新生儿 低Apgar评分 SandraLesage JCanAnesth 2014 误吸 产妇胃食管返流的风险增加 喷门角度改变 食管括约肌张力下降全麻剖宫产误吸发生率0 0625 继发产妇死亡率0 00125 CurrOpinAnaesthesiol 2000 SchneckH SchellerM 误吸防范 术前禁食 服用抑酸剂不强调禁饮 饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加 并且不会增加胃容量考虑使用胃管然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性 BMJ 2009 困难气道 产妇困难气道风险增加 缺氧耐受能力下降 误吸风险增加 黏膜充血与组织水肿 全麻剖宫产发生插管困难概率1 6 插管失败概率0 1 0 6 是非产科手术的8倍 AnaesthesiolClin 2008 GoldszmidthE 困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因 Anesthesiology 1997 产科全麻困难气道处理流程 喉罩在产科的使用 不是首选建议用于建立紧急气道应注意胃内容物返流 Thelaryngealmaskairwayiseffective andprobablysafe inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection aprospectivestudyof1067cases LMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusers HanTH etal CanJAnesth 2001 CanJAnesth 2012 LMA在产科困难气道中的应用价值 1960s 全麻剖宫产 硫喷妥钠 笑气 术中知晓发生率高达26 1970s 氟烷开始应用于全麻剖宫产 术中知晓发生率降至约1 2000s 术中知晓发生率0 1 0 2 美国 0 26 澳大利亚和新西兰 术中知晓 AnesthAnalg 2009 预防术中知晓 警惕药物和设备的错误麻醉深度监测 BIS 60 硫喷妥钠5 7mg kg 没有证据表明增加麻醉深度会增加胎儿死亡率 吸入麻醉药 0 8MAC出胎后给予阿片类药物出胎后考虑给予苯二氮唑类药物 KayRobins AnesthAnalg 2009 新生儿 1min低Apgar评分5min后无区别 JournalofPregnancy 2014 产妇死亡 美国 麻醉相关产妇死亡率0 12 100 000麻醉相关产妇死亡率 全麻 椎管内麻醉1991 2002与1979 1990相比 全麻剖宫产死亡率下降60 Hawkinsetal ObstetGynecol 2011 急诊产科全麻患者多为危重症产妇44 4 产妇术后需转至CCU 需要更多生命支持 GAisoftenrequiredinhigh riskASAIIIandIVpatientswithneurologicandcardiacdisease 总体而言 母 胎死亡率 全麻 椎管内麻醉 JournalofPregnancy 2014 产科全麻用药安全 影响药物透过胎盘的因素 血浆蛋白结合率脂溶性解离程度 分子量子宫血流灌注胎盘对药物的代谢 几乎所有麻醉 镇痛 镇静药都能迅速通过胎盘 均可不同程度的对胎儿造成影响不能通过胎盘的药物 肌肉松弛药物 去极化 极化 麻醉药物的胎盘转运 静脉麻醉药 硫喷妥钠 Miller麻醉学中的标准产科全麻诱导药物 硫喷妥钠4 5mg kg 琥珀胆碱1 1 5mg kg全麻诱导剂量4 7mg kg 对新生儿无明显影响大剂量对新生儿有抑制 美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物不影响宫缩快速通过胎盘 但很快被新生儿循环清除检测乳汁中含量极微推荐诱导剂量 2 2 5mg kg 麻醉维持 6mg kg h大剂量对胎儿有抑制作用 2 5mg 静脉麻醉药 丙泊酚 丙泊酚问世 硫喷妥钠面临挑战 IntJObstetAnesth 2013 推荐诱导剂量1 1 5mg kg 对胎儿没有明显影响大剂量会引起子宫张力亢进 新生儿抑制拟交感活性作用 对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势 高血压及严重血容量不足的孕妇禁用术后谵妄 静脉麻醉药 氯胺酮 推荐诱导剂量 0 2 0 3mg kg 但插管反应较强 新生儿评分与硫喷妥钠相似适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇 静脉麻醉药 依托咪酯 氟烷 0 5 以下浅麻醉影响小 深麻醉影响子宫血流 抑制宫缩 不宜用笑气 与氧气1 1吸入 浓度一般不超过60 镇痛作用强 对母胎影响小安氟醚 低浓度时影响小 高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚 剂量相关性的母胎抑制 0 5 1 时较安全 吸入性醉药 吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加 吸入麻醉药 七氟醚 诱导与洗脱迅速 对胎儿影响小麻醉维持 0 8 1MAC预防术中知晓 0 8MAC一般认为 1MAC对子宫收缩抑制较小目前应用于产科全麻文献较少 主要用于麻醉维持 阿片类药物 瑞芬太尼 诱导起效快 母体胎儿代谢迅速 持续输注无蓄积可有效抑制全麻应激反应预防术中知晓诱导剂量1 g kg 维持剂量0 1 0 2 g kg min 对胎儿影响小大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直 ED50 0 59 g kgED95 1 34 g kg IntJObstetAnesth2013 芬太尼 作用出现快 持续时间短 对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响 新生儿纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼 镇痛作用强的阿片类药物 作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍 因此通过胎盘屏障更为迅速 在产科临床麻醉中 舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛 用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少 肌肉松弛剂 临床剂量 安全 去极化肌松药 非去极化肌松药 各类肌松药都不容易通过胎盘 对胎儿没有影响 产科全麻策略 JCanAnesth 2014 SandraLesage 产科全麻应用指征 紧急情况需立即手术椎管内麻醉禁忌 凝血功能障碍 脊柱解剖畸形 休克 椎管内麻醉失败其它 患者拒绝 胎儿宫外手术 产科全麻基本原则 预防呕吐误吸预测困难气道维持氧供 保障胎盘血流灌注预防术中知晓减少药物对胎儿的影响 JCanAnesth 2014 SandraLesage 产科全麻关键点 药物种类的选择药物剂量的控制胎儿暴露于麻醉药物的时间 一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响 麻醉诱导至胎儿娩出时间 I D时间 10 15min子宫切开至胎儿娩出时间 U D时间 3min 国外经典的全身麻醉剖宫产策略 头低位 准备好吸引器 充分给氧3分钟予硫喷妥钠4mg kg 琥珀胆碱100mg快速诱导按压环状软骨 气管插管 打气囊 确认其密封性停止按压环状软骨 手术开始 Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection aUKsurveyofcurrentpractice IntJObstetAnesth2013 Thiopental 93 remainstheinductionagentofchoiceintheUK58 wouldsupportachangetopropofolforinduction15 useopioidsduringrapid sequenceinduction85 usenitrousoxide53 usesevoflurane 51 6 ordesflurane 1 6 formaintenanceofanaesthesia MurdochH1 ScruttonM LaxtonCH 静脉快速诱导 丙泊酚2mg kg瑞芬太尼 首剂1 g kg 维持0 2 g kg min顺阿曲库铵0 15 0 2mg kg 吸入诱导 麻醉机预充后 8 七氟醚 8L min 省妇幼产科全麻流程 取出胎儿后 咪达唑仑3mg 舒芬太尼0 4 0 5 g kg瑞芬太尼0 1 0 2 g kg min静脉维持 丙泊酚6mg kg h吸入维持 七氟醚0 8 1MAC 省妇幼产科全麻流程 病例分析 病例 1 孕妇 28岁 158 65kg 因 停经37周 咳嗽咳痰4天 胸闷 呼吸困难半天 收入我院进行诊治以 胎儿宫内窘迫 重症肺炎 呼吸衰竭 不排除H7N9感染 送手术室 拟行剖宫产 HR110次 分 RR30次 分 BP113 76mmHg面罩吸氧8L min状态下SpO292 听诊两肺布满湿罗音 患者入室情况 麻醉处理 静脉诱导 丙泊酚2mg kg瑞芬太尼 首剂1 g kg 维持0 2 g kg min顺阿曲库铵0 15mg kg 气管插管 麻醉维持 瑞芬太尼 维持0 2 g kg min 出胎后麻醉维持 咪达唑仑3mg 舒芬太尼30 g瑞芬太尼0 15 g kg min丙泊酚6mg kg h 麻醉处理 术毕带气管导管送返MICU新生儿Apgar评分 1min9分5min10分 手术开始切皮至胎儿娩出时间3min 孕妇 39岁 身高147cm 体重120kg 因停经34 2周 全身浮肿 心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院 手术前禁食3h查体 HR130bpm RR40bpm 面罩吸氧8L min SpO290 血压因无合适袖带未测量 强迫半卧位胸片提示 双肺水肿 双侧胸腔积液 病例 2 心脏彩超结果 麻醉选择 危险因素 强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰 全身麻醉 困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压 BP210 118mmHg右颈内静脉穿刺 建立可靠静脉通道 麻醉诱导前处理 麻醉处理 吸入诱导 麻醉机预充后 8 七氟醚 8L min 瑞芬太尼 首剂1 g kg 维持0 2 g kg min罗库溴铵0 6mg kg 气管插管 麻醉维持 七氟醚0 8 1MAC瑞芬太尼 维持0 2 g kg min 麻醉诱导后 BP逐渐下降加快补液 胶体液 持续输注多巴胺5ug kg min出胎前嘱术者缓慢吸出羊水 加快补液同时增大多巴胺输注速度出胎后腹部沙袋加压 减慢补液