糖尿病干预新概念

糖尿病干预新概念,糖尿病：全球21世纪的流行病,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.759%,13.626.9mi98%,81.8 156.191%,18.2 35.997%,2003 年有1.89 亿患者2025年预计患者人数将达3.24亿增长72%,单位：百万,我国目前有4000万糖尿病患者2015年患病率超过10%，患者数超过1亿目前每天新增病例3000人,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,糖尿病前期,糖尿病,糖尿病起病,环境因素例如 营养过剩 肥胖 体力活动不足,高胰岛素血症胰岛素抵抗HDL降低,遗传易感性,高血糖高血压,失明肾功能衰竭心肌梗塞卒中截肢,并发症,视网膜病变肾脏病变动脉粥样硬化神经病变,死 亡,致 残,2型糖尿病的自然病程,IGR,视网膜病变 34.3%,糖尿病肾病 33.6%,外周血管病变 15%,神经病变 60.3%,心脑血管病变 59%,后果,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中风肾衰失明截肢,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 ,血糖达标的共识,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCT Kumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大,国外医学，内分泌学分册, May 2005, Vol 25,(3): 174-8,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,HbA1c分布情况,6.5-7.5%,(49.9%),7.5% (38.6%),6.5% (11.5%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achievingtreatment goals (%),HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 8.5%则 应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%, 则进入第三阶段治疗,通常各阶段都需要胰岛素治疗,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%, and then at least once every 6 months,权威指南推荐的血糖控制目标,1.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes20073. IDF West Pacific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fourth edition.,各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标,HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%),50%线,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,考察空腹和餐后血糖对HbA1c的贡献,空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因,时间（h）,血浆葡萄糖(mg/dL),正常人,2型糖尿病患者,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,进餐,进餐,进餐,血浆葡萄糖(mmol/L),20,15,10,5,控制空腹血糖有效降低24小时的血糖,降低空腹血糖的同时降低餐后血糖,血浆葡萄糖(mg/dL),血浆葡萄糖(mmol/L),Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常人,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗,糖尿病诊治现状早期治疗刻不容缓,已诊断的2型糖尿病仅50开始治疗有50的患者未能得到诊断IGT患病率与糖尿病患病率相当冠心病患者中有70有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗,早期干预早期联合干预获得良好收益的原因,“代谢的记忆效应”学说,UKPDS结束后为期5年随访,所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时 5年的随访(1997-2002年)UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c 水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当 ,无显著差别,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组强化血糖治疗的收益长期存在,UKPDS结束后为期5年随访,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,DCCT/EDIC: 强化和常规控制组的血糖变化,与常规治疗组相比, p .001, p .05,DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303.,EDIC: 第4年视网膜病变发生率,0,10,20,30,40,50,60,DCCT结束时,EDIC 随访4年,常规治疗组 (N=603),强化治疗组 (n=605),P0.001,P0.001,Risk 76%,Risk 75%,患者%,New Engl J Med. 2000;342:381-389.,3个步骤持续控制血糖,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,更有效，更快速的解决方案,生活干预 (HbA1c 12%) 二甲双胍 (HbA1c 1.5%),STEP 1 启动治疗,STEP 2 23月后选择加用一种制剂,STEP 3 调整治疗,基础胰岛素最有效 (HbA1c 1.52.5%)SUs (HbA1c 1.5%)TZDs (HbA1c 0.51.4%),开始强化胰岛素治疗如果成本效益加用第三种口服药物,T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标,指南治疗的预警,缩短改变治疗方案的期限达到和维持正常的血糖目标尽快加用药物，或转换为新的治疗方法只要HbA1c 7%STEP 1: 生活干预二甲双胍STEP 2: 加用药物基础胰岛素，磺脲类药物或噻唑烷二酮类药物STEP 3: 强化治疗,Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,为未达标的患者及时启动基础胰岛素治疗,建立有效的糖尿病管理体系一级预防：社区、保健中心、体检中心二级预防：等级医院内分泌科三级预防：内分泌科与相关专科引入慢病临床路径概念尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差异性。有利于医疗资源的科学合理配置促进临床决策的科学研究,内分泌科 糖尿病中心,国际保健中心十五楼,糖尿病管理系统,OGTT-应在患者禁食8-12h后进行。WHO推荐成人口服75无水葡萄糖，溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再