帕金森认知及行为障碍

帕金森病认知与行为障碍,卫生部北京医院陈海波,临床特征：运动迟缓肌僵直震颤姿势反射障碍,临床特征：抑郁执行力障碍轻度的认知障碍痴呆、精神症状,黑质纹状体通路,中脑边缘及皮质通路,PD认知和行为障碍的发生率,帕金森病长期跟踪研究悉尼多中心研究 (Hely et al, 2005),一项溴隐亭与低剂量L-Dopa对比的研究中，经过15-18年，剩余52个患者,非运动症状有* 认知功能下降84 %* 痴呆48 %* 幻觉50 %* 抑郁50 %* 跌倒81 %* 窒息50 %* 体位性低血压35 %* 尿失禁 41 %,痴呆的发生率,痴呆的发生率各家报道不一，从493不等，平均40。我们自己的资料，2040。,门诊帕金森病患者伴发抑郁比例高达47-57% - 抑郁在帕金森病患者中比较常见 - 年纪轻，疾病严重，病程长的PD患者更易伴发抑郁,PD患者伴发抑郁症状,L.Yap,et al. Movement Disorders.2006(suppl13):s103,抑郁症状在帕金森病中的发生率大约40%60的帕金森病在病程中有抑郁5%的抑郁症状发生在帕金森病运动症状出现前或运动症状出现的一年之内；一项研究报告： 帕金森病抑郁的患病率为47%，发病率 1.9%，并有38%的病人合并有焦虑。,PD的抑郁症状发生率,国内一项多中心研究,PD精神障碍发生率,研究报告的发生率差异较大。 社区为基础的样本其发生率为25% 诊所为基础的样本其发生率达50% Ravina B, et al. Mov Disord, 2007,22: 1061-1068.,PD认知和行为障碍特征,1.执行功能损害,是帕金森病最突出的认知损额叶是支持计划、思维以及问题解决等高级智能活动的关键性神经机制。国内外许多研究已经证实PD患者在顺序、时间次序和工作记忆、执行计划性操作方面均受损。 Emre M。Lancet Neurol, 2003,2: 229237.,临床症状难以完成常规性任务，尤其当任务需要多个步骤且有一定次序时则更加困难，表明执行功能受损。通过询问如何准备饭菜的过程、整理家务或简单的工作的程序等来了解执行功能情况。注意点：需排除运动障碍所致-通过对运动技巧要求较低的简单活动来鉴别。,PD 执行功能障碍工作记忆,认知障碍工作记忆 空间（早期） 物体（中期）语言（早期） 相对 绝对 语音 语义（早期） （早期） 发音 声调,2.视空间障碍,常见的突出症状。见树不见林：使用三种大小不同的英文字母，进行字母识别任务。发现PD病人组对大字母的识别明显差于对照组,提示帕金森病可能影响病人觉察大范围的空间组成能力，这可能是多巴胺缺乏引起的一种异常知觉注意偏差。 Barrett AM, et al. Neurology, 2001, 56: 724-729.,视力模糊，阅读有困难，但常规眼科学检查常无异常发现。空间定向障碍，在新的环境里常找不到路，严重时在熟悉的环境也会迷路，不再能看懂地图。碰撞门框。临床、电生理以及功能影象学都有证据证明包括视网膜以及除它以外的其他中枢视觉系统受损。 Bodis-Wollner I Parkinsonism Related Disorders, 2003, 9(suppl 2): S83S89.,3.记忆损害,PD患者的记忆损害轻微或相对保留，远不如AD的记忆损害显著。其特点是学习和新信息的自由回忆困难，而再认保持良好。患者虽主诉记忆差，但给予提示有助回忆，甚能至说出细节。这一点与AD显著不同,后者信息的编码和储存均受损害，因而回忆受损，线索提示没有帮助。 Aarsland D, et al. J N N P, 2003;74:121520.,前瞻性记忆,研究发现PD病人基于事件的前瞻性记忆受损而基于时间的前瞻性记忆未受损。前瞻性记忆受损原因并不是忘记了事情的内容，而是当目标出现时不能自然地重新得到最初的意图。 李凯，陈海波，汪凯等. 中华神经科杂志，2009，42:79-82.,4. PD患者并无显著的失语、失用和失认,PD患者虽有声音嘶哑、语速缓慢、语量减少及音韵障碍，在语言检查时也可以发现语言理解有一定困难，但这可能反映了PD的运动及思维缓慢，并非大脑的语言神经机制受损。这与AD明显不同。 Barbas NR. Clin Geriatr Med, 2006, 22: 773796.,抑郁：可出现于帕金森病症状前。表现：快感缺乏，淡漠，注意力下降，空虚，失去希望焦虑：广泛性焦虑障碍、惊恐发作、社交恐怖、广场恐怖及非特异性焦虑等。 Richard IH, et al. Cogn Behav Neurol, 2004,17: 201-207.,5.情绪障碍,帕金森病和抑郁,常见的烦躁易激惹悲伤悲观自杀观念,罕见的负罪感惩罚感 失败感妄想自杀行为,Lemke & Reiff 2001,“关期”非运动并发症表现,抑郁,左旋多巴血浆水平,左旋多巴摄取,Time of day,多巴胺能终端密度,帕金森病程,ON,OFF,Modified from Scholz and Oertel, 1992; Deuschl, 2002: Oertel and Fahn, 2003,无抑郁,与健康相关的生活质量，是指 病人对疾病造成的影响的自我评估，对生活中自认为重要部分的满意程度。 有学者研究发现：影响帕金森病人生活质量最大的因素为日常生活能力（UPDRS）及抑郁的程度。,抑郁症状对PD病人的影响,6.精神症状,(1) 幻觉以幻觉最为多见，尤其是视幻觉。在抗帕金森病药物治疗中或PD晚期或特别是伴有痴呆时易出现。在早期未用药物治疗时一般不会出现，否则应考虑弥漫性路易体痴呆的诊断。早期幻觉多为“良性幻觉”，即患者对此有自知力，如没有自知力则称为“恶性幻觉”。,视幻觉特征：多为鲜明生动的内容，如熟悉的东西人或动物，相同内容可反复出现。听幻觉内容常是非特征性的耳语、音乐或者是威胁性声音。症状多间歇性出现，在安静的环境、独自一人及晚上易发生。,（2）妄 想,偏执性妄想或其他类型妄想是第二种常见的精神症状。患者常坚信配偶对自己不忠，嫉妒及遭受迫害等观念。 Ravina B, et al. Mov Disord, 2007,22: 1061-1068.,（3）存在幻觉,存在幻觉（presence hallucinations, false sense of presence)经常被归为幻觉，但严格意义上讲不是幻觉，因为其感觉模式不清楚，比如觉察有人在房间里，但此人实际并未在。,（4）错觉,经常是经视觉模式发生，患者常错误的感知一个真实存在的刺激，如将衣架上的衣服看成一个人等。,二、PD认知和行为损害的机制,PD认知障碍发生机制尚无一致的解释。黑质细胞的退变并不能解释患者较为广泛的认知损害。病理上存在的皮质及皮质下路易小体也可能与认知障碍相关PD的Meynert基底核胆碱能细胞的丢失显著，这也是目前PDD应用胆碱酯酶抑制剂治疗的基础。Mattila PM, et al. Acta Neuropathol, 2000,100: 28590.,额叶-纹状体环路学说,目前认为，执行功能障碍与之有关。虽然PD的病理改变主要在皮质下结构，但基底节和额叶之间的皮质-皮质下多巴胺（DA）环路也受损，因此，PD时的一些认知缺陷也可能是由于皮质-皮质下DA环路的破坏，纹状体内的DA减少导致前额叶内DA的耗竭所致，这一点已为一些研究所证实。Dubois B, Pillon B。J Neurology, 1997, 244:2-8.,SPECT对PDD患者进行研究显示额叶或双侧颞顶叶的低灌注。PET研究发现，PD患者豆状核、尾状核及额叶皮质中18F-氟多巴的摄取减少；并且尾状核流入常数与抗干扰注意测试，特别是干扰时间呈负相关，额叶流入常数与数字扩展、语言流畅性、词汇即刻回忆测试呈正相关。 Bissesser SNeural Transm Suppl,1997,50:25-30.,与抑郁关系最密切的神经递质是称为5-HT的物质，它产生于脑干的中缝核。有抑郁的PD病人的CSF中，5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸（5HIAA）减低，多巴胺代谢产物高香草酸（HVA）和去甲肾上腺素（NE）代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇（MHPG）减少；病理上，中缝核氨基酸脱羧作用减低。额叶眶面及尾状核（DA，5HT向新皮层投射经路）代谢下降，,PD抑郁机制：神经递质的改变,11CRTI-32 PET研究发现，伴有抑郁、焦虑的帕金森病患者其边缘系统11CRTI-32结合率显著下降，提示抑郁、焦虑症状可能与边缘系统去甲肾上腺素、多巴胺系统代谢异常有关Remy P，et al. Depression in Parkinsons disease：loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system. Brain，2005，128:1314-1322.Weintraub D et al. Striatal dopamine transporter imaging correlates with anxiety and depression symptoms in Parkinsons disease. J Nucl Med, 2005, 46:227-232.,认知障碍的诊断,PDD的诊断较为困难，主因PD患者记忆损害症状不突出，认知障碍常较轻微，或被认为是运动障碍的原因。既往PDD的诊断多借用AD的诊断标准，该标准要求认知损害严重程度要足以阻碍患者的日常生活和工作能力，而PD本身的运动功能障碍就可损害患者的生活和工作能力、干扰神经心理学检查的成绩及书写功能，从而很难区分患者生活和工作能力的下降是因为认知障碍还是帕金森病的运动损害造成的,皮质及皮质下认知损害的特征,皮质 皮质下认知 记忆损害-学习和信息储存受损 记忆损害-信息的提取受损 失语 失用 失认 视空间障碍 视空间障碍 执行功能障碍 晚期出现 显著 人格 早期保留 早期改变 自知力 保留 可能损害 情感障碍 早期不常见 早期出现抑郁 可伴抑郁 淡漠，焦虑 ，情感不稳定,PD痴呆的诊断标准,一）临床表现I 核心症状 符合皇后广场脑库PD诊断标准（Queen Square Brain Bank Criteria） 隐匿发生的痴呆综合征，缓慢进展 认知损害1个领域 认知能力低于病前的水平 智力障碍应足以损害患者日常生活能力II 相关的临床特征 认知特征：注意、执行、视空间、记忆、语言 行为特征：淡漠、情绪、幻觉、妄想III 使诊断不能肯定的特征IV 提示其他疾病引起的精神障碍,二）诊断1很可能PD痴呆 两个核心症状均存在 典型的损害至少24个认知领域或1个及以上的行为症状 无III、IV的情况2可能的PD痴呆 两个核心症状均存在 非典型认知损害1个及以上，有或无行为症状 或 1个及以上III的情况存在 无IV的情况存在。 Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic crieteria for dementia associated with Parkinsons disease. Mov Disord, 2007，22：1089-1707,与DLB的鉴别,与PDD常很难区分。它们是各自独立的疾病还是一个疾病进程的不同时点还存在争议。目前可接受的鉴别DLB和PDD的标准是，如果在痴呆出现前一年及以上已有典型的帕金森病运动损害症状就诊为PDD，如果在痴呆的同时出现PD运动症状则诊为DLB。 Emre M, et al Mov Disord, 2007，22：1089-1707,尽管目前尚无统一的PD-MCI诊断标准，但Emre等的PDD诊断标准可作为借鉴，在认知及行为障碍未损害患者的日常生活和工作能力时可以诊为PD-MCI。,CCMD3标准： 心境项低落为主要特征，且持续至少2周，且社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体或精神疾病。至少有下列症状中的4项 对日常生活丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退疲乏感；精神运动性迟滞或者激越；自我评价过低，自责，或有内疚感；联想困难，自觉思考能力显著下降失眠、早醒或睡眠过多。食欲下降，体重明显减轻性欲减退反复出现想死念头，或者有自杀自伤行为,抑郁的诊断标准,PD精神障碍的诊断标准,帕金森病认知与行为障碍的治疗,一、抑郁焦虑的治疗,PD 抑郁的治疗,剂末抑郁 - 左旋多巴 - 多巴胺受体激动剂,与运动波动不相关的抑郁 - 多巴胺能药物 - 三环类药物 - 吗氯贝胺 - 米氮平 - SSRI - 瑞波西汀,Maricle et al., Neurology, 1995,抑郁,晚期PD中L-DOPA 对于情绪和焦虑的影响,即释和控释LD对PD情绪的疗效,随即双盲交叉临床研究PD14例（7例稳定，7例伴剂末现象）观察时间：治疗前1小时，治疗后6小时观察指标：运动症状，情绪，焦虑，血浆L