早产儿呼吸管理2015

早产儿呼吸管理,东南大学附属中大医院 儿科乔立兴,,1,中国早产儿流行病学,早产儿发生率存在地区差异平均8.1%-9.9%单中心报道：出生体重 800克、900克和1000克存活率分别 33.3%、58.35%和77.8%,中华围产杂志 2013中国当代儿科杂志 2005,早产儿全球行动报告2012.05,据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%早产、窒息、感染 全球新生儿死亡的三大原因每年有110万早产儿在出生后不久夭折,3,早产儿人数最多的国家,4,我院NICU近12年患儿主要转诊原因（截止到2014.06.30）,早产儿的比例占41%，且主要是胎龄小于35周的早产儿,70%,41%,早产儿,N=12677,呼吸困难青紫黄疸消化道症状中枢神经系统症状窒息出血先天畸形其他,澳大利亚/新西兰资料,Battin MR, et al. J Pediatr Child Health,朱燕, 陈超. 出生早产儿流行病学特征的前瞻性多中心调查. 复旦大学, 2012.,Swiss Neonatal Network.The Swiss Neonatal Quality Cycle, a monitor for clinical performance and tool for quality improvement.BMC Pediatr. 2013;13:152.,我国VLBW/ELBW存活率与西方国家差距较大,发达国家新生儿医学进展,早产与预后,Blencowe H, et al. Pediatr Res 2013,早产儿死亡原因,Levels and trends in child mortality. Geneva: WHO, 2013,发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-20倍,早产儿常见并发症,急性合并症窒息RDS呼吸暂停低体温与寒冷损伤PDA感染NEC早产儿脑损伤低血糖与高血糖新生儿高胆红素血症,慢性合并症CLDROP生长发育迟缓早产儿贫血,11,早产儿监护及治疗特点,理想的护理和治疗创造宫内环境促进尽快成熟，注意保护，避免伤害满足生长发育需要“绿色婴儿”(Green Baby)“轻柔护理”(Gentle Care),12,早产儿呼吸管理,新生儿科医师产前介入，开展围产讨论了解病史、孕母和胎儿情况早产的可能原因、促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备积极复苏与产妇及家属充分沟通产科：及时处理孕母并发症、预测早产发生、完成产前促肺成熟,14,早产儿窒息缺氧的危害及时有效的复苏操作轻柔规范用氧：空氧混合仪、氧饱和度检测仪尽可能使用最低氧浓度（保证心率在正常范围）开始复苏可以使用30%或者空气，根据情况调节新生儿出生时正常的SpO2：40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）,15,早产儿复苏需要特别注意的问题,复苏用氧：纯氧复苏是有害的早产儿生后2h脑血流减少20%肺泡/动脉血氧比值更差出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺组织和视网膜损伤,16,European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome 2013,早产儿复苏需要特别注意的问题,用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD,17,早产儿复苏需要特别注意的问题,辅助通气在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP为了保持适当PEEP，最好使用T-piece如果需要正压通气，应避免潮气量过大产房复苏后PS的应用,18,19,几点建议,不同胎龄、出生后不同时间点氧饱和度差异要排除异常情况：畸形、环境干扰、疾病影响等避免气管插管是可行的，并且可能改善低体重儿的预后CPAP 可以用于多数极低体重儿PS 的使用：使用前诊断问题给药方式的影响（细管给药）给药剂量及操作等的影响,20,体温调节与保暖,出生时保暖时复苏成功的基本条件低体温导致复苏无效、肺出血,早产儿出生后，无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行密切监测至少8-12hr每1-2hr观察一次呼吸，并及时记录观察内容：呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻翼扇动、呼吸呻吟、吸气性三凹、皮肤或口周紫绀等连续监测血氧饱和度和血气氧分压氧胸部x-ray,22,产后呼吸管理的主要内容,23,吸入气的湿化,正常的湿化机制,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气的湿化,何时需要将吸入气体湿化：氧疗无创通气人工气道鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,其他（药物、营养等）,化痰镇静剂（机械通气）补液控制感染抗心衰降颅压抗惊厥营养,29,氧 疗,氧的重要性：产能的必须物质机体氧储备很少 脑停氧 5 6 min 不可逆损害氧疗的双重性：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况,影响氧利用的因素,大气性缺氧呼吸功能障碍：VE，V/Q 失调，分流循环障碍：心衰，休克血红蛋白异常：贫血，MetHb(1g Hb 携 1.34 ml O2，氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl)代谢障碍：氧离曲线，内窒息,给氧方法,鼻导管：FiO2 可达 30 单纯面罩： FiO2 4060 头罩：FiO2 在 4070左右CPAP：鼻塞法，面罩法机械通气： FiO2 21100高压氧舱：3倍大气压,氧疗并发症,抑制呼吸中枢，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺损伤，眼损伤,早产儿一般氧疗,用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法连续监测氧饱和度和血气氧分压氧,呼吸支持,呼吸支持,换气,通气,ECMO,体内氧合,膈肌起搏器,机械通气,体内,体外,硅胶膜，中空纤维,静脉内氧合器,桶式,胸甲式,肺内正压通气,NO，PS,其 他,高频通气,液体通气,用于常压给氧不能纠正的低氧血症和/或严重高碳酸血症者,CPAP,一种非指令通气的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均气道压分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法对循环系统和自主呼吸影响较小缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用,HHFNC,加温湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征(RDS)和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡一般新生儿鼻导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到-2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数，取得与CPAP 相似的作用安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实,37,NICU中机械通气的主要问题,呼吸效率低，且易发生恶性循环呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时障碍容易出现脑损伤临床困难：易出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤,38,当前新生儿机械通气的观念,正确把握早期干预和处置的原则机械通气首选无创通气模式机械通气策略的改变新生儿机械通气模式的发展和完善重视呼吸力学的监测重视VAP的防治,39,正确把握早期干预和处置的原则,在出现呼吸衰竭和动脉血气紊乱之前进行机械通气，不必等待动脉血气分析等结果达到进行干预的标准强调对早产儿、低出生体重儿的早期干预,40,机械通气策略,注重多脏器保护：肺保护通气(LPV)策略尽量采用患儿自主呼吸的自主或部分服装通气模式低吸气峰压：防止肺泡过膨 适当PEEP：维持肺泡开放病人触发通气（PTV）： 流量，压力小潮气量允许性高碳酸血症（PHC）允许性低氧血症肺开放通气策略,41,机械通气策略,注重多脏器保护：脑保护通气策略Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式合适的通气潮气量和频率设置，同步通气控制生命体征的密切监测无创：Bp，HR，心电，SpO2，etCO2，呼吸力学、肺及脑超声监测有创：血气分析、有创血压、多种导管的应用目的：避免脑组织发生低氧一再氧化导致过氧化损害,42,43,呼吸系统监测,临床观察呼吸频率：新生儿 3545次/分呼吸形态：胸式、腹式有无异常呼吸物理检查全身情况肺部情况,44,呼吸系统监测,通气监测功能指标潮气量：VT 810ml/kg（？）分钟通气量 MV：成人4.5L（女），6.0L（男）新生儿：200-400 ml/kg动脉血二氧化碳分压：PaCO2 4.676.0kPa 6.67kPa 94正常，新生儿 92， 早产儿 90%-95%,机械通气监护,氧合指数(OI): 评价肺换气障碍严重程度的指标OI=FiO2100MAP/PaO25 正常5-10需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20重度呼吸困难20-30严重呼衰，可能伴动脉高压:NO PS HFV ECMO,47,呼吸力学的意义,呼吸生理是机械通气的灵魂呼吸力学是呼吸生理的灵魂1加深对呼吸生理和病理生理的认识2合理运用机械通气的基础3研究新型通气模式的需要4. 研制呼吸监护仪和治疗仪的需