SARS酸碱失衡MB

,1960年8月于北京医学院 (北京大学医学部）,刘德恭向同行致意,肝硬化的诊断和治疗,重型SARS的 酸碱失衡特征 内容与第2专题:“电解质与酸碱失衡 3”同,首都医科大学 附属北京佑安医院 感染性疾病学教研室 刘德恭 2003-05-01,重型SARS写照,冠状病毒致非典, 肺部非典型肺炎。 极期致命缺氧症，通气过度为呼碱。 呼吸急促氧压低，脏器缺氧病凶险。 酸碱离子必平衡，永保足氧度危险。 保证氧压是根本，极期激素消肺炎。 激素不宜长疗程，后患无穷极危险。,北京市SARS救治指挥中心（山水宾馆806） 2003.4.3020：5020：55,重型SARS的血气特点,SARS肺实变， 硬如橡皮垫。 碳酸排出多， 低氧是必然。 长期低血氧， 多脏器病变。 心肝脑肺肾， 受损难幸免 一型呼吸衰， 病早期特点。 后期病加重， 复合型酸碱。,北京市SARS救治指挥中心（山水宾馆806） 2003.5.120：5521：05,SARS的酸碱失衡特征,第一阶段：早期（或轻型病例）由于高热，肺部炎症渗出等，血氧特点以低氧血症与通氧过度为主。故PO2、PCO2而PH型呼吸衰竭.,SARS呼吸障碍大致可分为三个阶段,SARS的酸碱失衡特征,病情向恶化进展，由型呼衰向型呼衰进展的过度期。 此期，PCO2由降低而转至正常范围,最后始上升（CO2的弥散也受阻）。 在正常范围期，从数值看似乎PCO2是正常的，但实际上是型呼衰向型呼衰过渡。,第二阶段（中期）：,SARS的酸碱失衡特征,型呼吸衰竭: PO2持续降低，伴随PCO2明显升高。 三个阶段应有不同的措施，观察血气变化，对呼吸治疗是十分重要的。,第三阶段：（晚期或危重症）,碱中毒对机体的危害,解离曲线向左移，氧和血球不解离。临床虽无紫绀症，组织缺氧不可逆。代碱呼吸受抑制，氨进大脑可昏迷。钾钠钙镁均丢失，碱性环境常抽搐。心肝脑肾肺受损，无形杀手难认识。,1)曲线左移（碱中毒）50%氧饱和，体温低, 氧分压=20 mmHg 2)正常曲线（PH7.4）体 温 正常，50%饱和时氧分压= 27 mmHg3)曲线右移（酸中毒）， 50%的氧饱和度，发热时，氧分压= 35 mmHg。 溶于血浆中的氧量（ml）。,SaO2%,左移,右移,移,1),2),3),酸中毒对机体的危害,解离曲线向右移, 降低血球携氧力.心肌缺氧收缩弱, 循环扩大血压低.血液粘稠易凝聚, 容易发生 D I C.血液酸性高血钾, 增加心室纤颤率.复杂因素休克重, 恶性循环难治愈.,SARS常见的酸碱失衡,1 、呼吸性碱中毒2、 呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒3、 呼碱型三重酸碱中毒4、 呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒5、 呼酸型三重酸碱中毒,1.呼吸性碱中毒,1.1原因：（1）SARS早期严重的低氧血症是呼吸性碱中毒的原因： 低氧血症刺激呼吸中枢，增加通氧以增加氧的供应。（2）肺部感染严重的病毒血症可致通氧量增加。,（1）P CO2原发降低（30 33mmHg）（2）H CO3-通过肾脏的代加偿 而排出增加，H CO3-代偿性 下降。,1. 呼吸性碱中毒,1.2血气特点,（3）H CO3-代偿性下降，常在 代偿 予计值范围内。（4）PH增高（5）血清K+降低，若原有血清K+增 高者，虽血K+下降但仍可在正常 范围（如K+ 从5.0mmol/L下降 至43.5mmol/L）,1. 呼吸性碱中毒,（6） 血Cl -可升高（取代HCO3- 下降的位置）（7） Na+正常或略低（8） AG 正常,1.呼吸性碱中毒,1.呼吸性碱中毒,李 女 37岁 住院号 49952 2003.4.3. 10：18 检测。1) 血氧结果： PH = 7.411 PCO2 = 30.9mmHg , HCO3 - =19.2mmol/L, PaO2 =49.8mmHg SaO2=86.2% K + = 3.6mmol/L Na+ =142mmol/L，Cl - =107mmol/L,1.3举例：,1.呼吸性碱中毒,2) 分析： （1）初步分析：PH = 7.411在正常范围，数值7.40，提示偏碱（不是酸性）， PCO2 = 30.940，因此印象为呼碱， 因为HCO3- = 19.2mmol/L，故需判断原发或继发性降低，以决定用哪个公式计算代偿预计值。,1.呼吸性碱中毒,（2）用Kassirer公式： HCO3- = PCO20.6 判断原发失衡。 19.218.54 (30.90.6) 证实原发为PCO2降低的呼碱。,1.呼吸性碱中毒,（3）用Carroll公式 HCO3- =24PCO20.52.5 计算HCO3- 下降的预计代偿值范围: HCO3- =2492.5 = 16.921.9 mmol/L. 本例HCO3- =19.2mmol/L，在预计代偿范围之内，故为呼碱代偿。,1.呼吸性碱中毒,（4）计算AG值 AG = Na+ （Cl-+HCO3- =142（107+19.2） =15.816mmol/L 属正常范围，故无代酸存在。,例 张 女，31岁,2003年3月2日.右下肺局限性磨玻璃 密度影。,SARS C T,例 张 女，31岁,2003年4月10日，两下肺胸膜下磨玻璃密度影。部分伴有实变。,SARS C T,例 张儒 女，31岁2003年4月 11日，病变较前有所吸收。,SARS C T,例 张儒 女，31岁2003年4月16日，左肺病变完全吸收,右肺病变吸收中。,SARS C T,例 张儒 女，31岁2003年4月23日，右肺病变基本吸收。,SARS C T,SARSCT Thorax,SARS X Ray,SARS X Ray,SARS X Ray,SARS X Ray,SARS X Ray,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,2.1原因： 原发失衡为呼碱，此时H CO3- 呈代偿性下降。（1） 若不检测血PH，常误判为代酸HCO3-不足，而使用NaHCO3治疗， 造成 双重碱中毒。（2）这种情况特别多见于不能做血气分析时。,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,（3） K+摄入不足或使用肾上腺激 素导致低K+代谢性碱中毒。（4） 呼碱时的K+与H+细胞内外转 移血PH时，血源K+转移进入脏 内，H+由细胞内逸出，使血K+ 降低。,2.2、血气特征：（1）PaCO2下降。（2）H CO3- 升高，正常或略低。（3）PH 明显升高。,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,（4）血 K+ 降低。（5）Cl 降低。（6）血Na+下降或正常。（7）A G 正常值内。,张 女 55岁 住院号 49743 2003.4.10 14:25检测 （1）血氧结果：PH = 7.543 ， PCO2 = 32.2mmHg， HCO3- = 27.6mmol/L，PO2 = 70.6 mmHg ， SO2 = 96% ，K+ = 4.2 mmol/L ，Cl- = 99mmol/L。,2.3. 举例：,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,1）初步分析：PH = 7.5437.40， PCO2 = 32.240mmHg HCO3- = 27.624mmol/L，原发为肺部 疾患，PH为碱性,PCO2故为呼碱。2）用Kassirer公式HCO3- = PCO20.6判 断主要失衡类型: HCO -3=27.619.32(32.20.6) 故证实 此例以呼碱失衡为主。,（2）分析步骤,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,3）用Carroll公式 HCO3- =24PCO20.52.5 计算HCO3- 的预计代偿值范围： HCO3- =（2416.1）2.5 =10.415.4（mmol/L） 病人的 HCO3- = 27.6mmol/L,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,2、呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,提示：若为呼碱代偿，HCO3-应该相应下降在10.415.4 mmol/L范围(预计代偿值范围)，以实现最理想的代偿， 但实测HCO3-反而升高为： = 27.6mmol/L， 远高于预计代偿范围值。 故诊断为：呼碱合并代碱。,项目 正常 呼碱 代碱 呼酸代碱(轻) 呼碱代碱(重)Na+ 140 140 140 140 140K+ 4 3.5 3 3.0 2.8Cl- 105 107 93 92 92HCO3- 24 17 36 32 32AG 10 15 12 15 15PaCO2 40 25 48 39 30PH 7.4 7.45 7.4 7.53 7.65,表 1. 呼碱合并代碱的电解质检查结果,2、呼碱并代碱,3、呼碱型三重酸碱失衡,3.1、原因：（1）严重缺氧 + 多种并发症危重型患者， 出现多脏器功能衰竭时。（2）不适当使用肾上腺皮质激素，排K+ 排Cl - 性利尿剂。（3）不恰当补充NaHCO3等。,3.2、血气特点：,（1） PaCO2下降。（2） HCO3- 降低，正常范围或升高。（3） 潜在HCO3-大于代偿预计值 范围。 即PB24+P CO20.5+1.5。（4） PH升高或正常范围。（5） AG16mmol/L。,3、呼碱型三重酸碱失衡,（6） 血清K+降低。（7） 血清Cl -降低或正常范围。（8） 血清Na+降低或正常范围。,3、呼碱型三重酸碱失衡,3.2、血气特点：,李 ，女 37岁，住院号 49952， 发病3天住院. 2003.3.31 22：14查血气。（1）结果：PH=7.466 PCO2 = 33.3mmHg HCO3- = 23.5mmol/L PO2 = 50mmHg SO2 = 80% K+ = 3.1mmHg Na + = 136mmol/L Cl - = 93 mmol/L,3.3、举例：,3、呼碱型三重酸碱失衡,1) 初步分析 PH7.40偏碱性而且不在7.45以内，故为失代偿。 PCO2 =33.3mmHg低于正常。 HCO3- = 23.5mmol/L正常范围， 但PH7.40，初步考虑为呼碱失代偿 因为HCO3-不降低，故可能有代碱。,（2）分析:,3、呼碱型三重酸碱失衡,3、呼碱型三重酸碱失衡,2) 用Kassirer公式判断 主要失衡类型： HCO3- = PCO20.6 23.5 33.30.6 =19.98 证实原发失衡为呼碱,（2）分析:,3、呼碱型三重酸碱失衡,3) 用Carroll 公式计算预计代偿值范围 HCO3- =24PCO20.52.5 HCO3- = (243.35)2.5 =20.652.5=18.1523.15mmol/L 按呼碱代偿机理，HCO3- 应在预计代偿值高范围 23.15mmol/L之内，但实测HCO3- 超出此范围，故不单纯是呼碱。,3、呼碱型三重酸碱失衡,4、计算AG值 AG = Na + （ HCO3- + Cl - ） = 136 （23.5 + 93） =19.5 16mmol/L提示有 高AG代酸存在。,3、呼碱型三重酸碱失衡,5、计算PB值 PB = 实际H CO3- +AG。 23.5+（19.5-16） = 23.5+ 3.5 = 27mmol/L 此值高于预计代偿值的最高范围 23.15mmol/L,故有代碱存在。 本例为：呼碱+代碱+代酸 三重酸碱失衡,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,4.1. 原因： 严重SARS晚期（型呼衰），合并多脏器功能衰竭（休克,肾功能衰竭等）,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,4.2.血氧特点：（1） PaCO2增高，正常范围。（2） H CO3-降低，正常范围或 升高。（3） PH明显降低，(PH7.34)（4） AG增高。（5） PB预计代偿值的最低值。,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,（6） 血清K+增高。（7） 血清Cl -降低,正常范围 或升高。（8） 血清Na+正常或降低。,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,项目 正常 代酸呼酸 代酸呼碱 呼酸代碱 呼碱代碱(重)Na+ 140 140 140 140 140K+ 4 5.0 3.5 3.5 3.0Cl- 105 103 107 90 94HCO3- 24 17 13 40 34AG 10 20 20 10 12PaCO3 40 50 15 67 30PH 7.40 7.15 7.56 7.40 7.67,表 2. 混合性酸碱平衡失调的电解质改变,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,李 女 37岁，住院号49952 2003-.4.-17 11：36测血氧PH = 7.179 PCO2= 39.6mmHg， HCO3 = 14.4mmol/LK+ = 4.4mmol/L ， Na+ = 136mmol/L，Cl- = 104mmol/L,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,（1）分析步骤： 1）初步分析印象： PH = 7.179 7.40，故为酸中毒 无疑， PCO2 = 39.6 HCO3- = 14.424 提示主要为代谢性酸中毒。,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,2）用Kassirer公式： HCO3-=PCO20.6 计算原发失衡类型： 14.423.76（39.60.6） 提示代酸为主要失衡类型。,3）用Carroll公式: PCO2=40HCO3-1.22 ， 计算 PCO2的代偿预计范围值： PCO2=4011.522 =26.4830.48mmHg 若为单纯代酸的代偿，PCO2应在上述代偿预计值26.4830.48 mmHg范围内. 而实际测得值PCO2-=39.6mmHg, 提示患者CO2排出障碍,故合并有呼酸存在.,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,4、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,4）计算AG值:AG=136（104+14.4） =17.6mmol/L 此值大于16mmol/L 提示有高AG值代酸存在。结论：本例为代酸合并呼酸 故PH明显降低。,5、呼酸型三重酸碱失衡,5.1.原因： 呼吸衰竭晚期（型 呼衰）,在此基础上出现多脏器功能衰竭。,5、呼酸型三重酸碱失衡,（1） PaCO2增高50mmHg。（2） H CO3- 增高正常范围或轻 度降低。（3） PB24+P CO20.4+3。（4） PH降低或正常范围偏低值 （PH7.40）,5.2.血气特点：,（5） AG升高16mmol/L。（6） 血清K+正常或偏高。（7） 血清Cl - 降低或正常范围。（8） 血清Na+降低或正常范围。（9） PaO2降低（常低于 60mmHg）,5、呼酸型三重酸碱失衡,段 男 35岁 住院号 49685 2003.4.1 1. 13：15检测1.血气结果： PH=7.359 PCO2=51.7mmHg HCO3- = 28.5 mmol/L PO2- 2 = 52 mmHg SO2- 2 = 85% K+ = 5.2mmol/L Na- = 139mmol/L Cl - = 90mmol/L,5、呼酸型三