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文档简介

违章异侧加油 造成右上肢碾压 违章异侧加油 造成右上肢碾压 完全损毁伤完全损毁伤 事故经过 事故经过 2009 年 8 月 8 日攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂精整 车间丙作业区纵切丙班上中班 上班时间 8 月 8 日 17 时 9 日 0 时 8 月 8 日 16 时 45 分该班在现场原车间办公楼下 重卷 纵 切交接班室集中重卷 纵切机组两个作业小组召开班前会 由 丙班代班长尹某 当班班长安某某休假 主持 当班应到人数 6 人 实到人数 5 人 安某某休假未能参加班前会 班前会对当班工作 任务进行了分配 开展了标准化固化卡 kyt 活动并提出了相 关作业安全环保要求 21 时 30 分左右 冷轧厂精整车间丙作业区精整工尹某在 纵切机组区域作业 在生产完规格 1 2 1000mm l 后 换规格 为 1 6 1000mm l 进行生产 此时 该机组卷取工杨某某提出 上厕所 于是尹某叫重卷机组主控工付某到纵切机组代杨某某 生产操作 当尹某 付某对生产规格为 1 6 1000mm l 的带钢 完成穿带作业后 尹某在主控台启动了机组开始运行 付某就 到机组尾部卷取进行打捆作业 21 时 35 分左右 尹某从主控 台走向圆盘剪 右手戴着手套 拿着加油装置 准备对近端圆 盘剪刃进行加油 当右手举起加油装置向外伸出时 因右脚踩 在圆盘剪锁紧装置旁地面 未踩稳 身体失去重心 滑倒向运 行中的带钢 尹某立即用左手抓住圆盘剪立拄坊 大声呼喊 停 机 此时 正在尾部进行打捆作业的付某 当时其位置为背向 尹某 距纵切机组圆盘剪为 17 米 与正在纵切机组质检台旁和 王某进行业务交流的生技科质检员蒋某听到呼救声同时迅速跑 向主控台 付某迅速按下停机按钮 随即质检员蒋某按下机组 急停按钮 机组停运后 检查发现尹某右手卡在运行中的圆盘 剪操作侧第一剪刃和带钢胶圈之间 经现场处置急救并送攀钢 总医院进行救治后 确诊为右上肢碾压 完全损毁伤 已截肢 构成重伤事故 事故原因及性质 事故原因及性质 1 直接原因 精整车间操作工尹某 代班长 在纵切机组运行过程中对圆盘 剪剪刃进行加油 违反 精整车间生产过程安全环保补充规定 第七款 操作人员严禁在机组运行过程中给圆盘剪刃进行润滑加 油 严禁异侧加油 停机加油前应预先检查圆盘剪外地面防滑 胶皮是否正常 之规定 违章作业是造成此次事故的直接原因 2 间接原因 1 纵切机组圆盘剪区域地面因人工加油作业存在较多油污 导致地面油滑 同时没有做好及时清理 采取的防滑措施也执 行不力 致使尹某在作业时滑倒 是造成此次事故的重要原因 2 纵切机组上有高速运行的带钢 运转的托辊 圆盘剪刃 等转动 传动机械与部位 而在作业人员紧靠机组频繁活动区 域缺乏相应的安全屏护设施 没有从设备本质安全上规避人机 危险接触 安全设施不完善是造成此次事故的次要原因 3 精整车间没有针对此类加油简单作业认真辩识危险因素 并从作业本质安全角度为职工设计安全的作业流程或创造安全 的作业条件 且在中夜班时段疏于对职工现场作业遵章守制的 执行检查 监督 未能及时发现并有效纠正这种违章行为 车 间安全管理不精细 监督检查不力 是造成此次事故的重要管 理原因 4 班组针对不停机状态下给圆盘剪剪刃加油此种习惯性违 章行为在日常没有实施管理纠偏 查处 尹某身为代班长兼班 组安全员甚至带头违章 事故当班针对当班工作任务开展的 kyt 活动也流于形式 班组安全基础管理工作薄弱 是造成此 次事故的另一管理原因 3 事故性质 经调查组详细 认真地调查分析 认为此次事故无故意 蓄意伤害的行为 属生产安全责任事故 预防措施 预防措施 1 冷轧厂立即将此次事故通报传达到各科 室 车间 班 组 组织全厂各车间 科 室 领导 作业长 班组长开展安全教 育 并组织各车间 班组兼职安全员分期分批到尹某事故现场 举一反三 认真吸取事故教训 2 精整车间要立即强化对相关机组作业区域的地面油污及 时清理管理 研究可靠的防滑措施 3 精整车间立即对纵切机组存在的下述安全设施缺陷进行 整改 同时针对纵切机组圆盘剪安全运行进行专题研究 对类 似岗位存在的安全设备 操作等问题进行分析 反思 整改 1 立即对圆盘剪剪刃加油润滑方式进行改造 从根本上杜 绝职工可能存在的异端加油违章行为 2 圆盘剪剪刃添加润滑油作业地面增设操作平台 3 2 侧导侧处增设临时安全活动栏杆 4 圆盘剪入口操作侧增设屏护装置 5 精整车间对纵切机组所存在的类似问题 举一反三 对 其它机组进行检查 整改 4 针对班组基础安全管理薄弱问题 冷轧厂专题举办班组 长安全管理水平提高班 厂 车间两级全面加大对班组安全管 理

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