心肺复苏后脑保护策略.ppt

心肺复苏后脑保护策略 内科ICU罗凤球 学习目标 重视早期脑复苏 减轻减少脑损伤致死致残 数值化优化治疗监测指标 心肺复苏后脑损伤 缺血缺氧性脑病 心脏机械活动的突然停止 可为循环征象消失所证实 经历心脏骤停的幸存者 由于全身性缺血与再灌注的影响 脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性 退化乃至坏死 脑复苏 脑组织受缺血缺氧损害后 所采取的一系列 减轻中枢神经系统功能障碍的措施 定义 脑组织的特点 脑组织内基本没有氧和营养底物储备 是对缺氧缺血最敏感的器官 脑血流一旦停止 10s内可利用氧储备15s氧储备耗竭昏迷2 4min无氧代谢停止 不再有ATP产生4 5minATP耗尽 所有需能反应停止4 6min脑组织不可逆性损伤 能量衰竭神经元兴奋毒性钙离子失衡自由基形成细胞膜上钠钾泵功能不足病理性蛋白酶级联反应细胞死亡信号传导通路激活 机制 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca2 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧 高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 脑部微循环障碍 脑组织持续性缺血 灶性梗死与微血栓形成 脑部再灌注性充血 导致脑水肿与再灌注损伤 机制 昏迷惊厥阵挛认知障碍持续性植物状态与脑死亡脑皮质卒中和脊髓卒中 脑损伤临床表现 心肺复苏后脑CT 心肺复苏后脑MR 心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护 基础监测 血液动力学监测 中枢神经系统 脑 监测 应对策略 连续心电监测 脉搏血氧饱和度 中心静脉压中心静脉血氧饱和度动脉血气分析 血清乳酸盐血糖 电解质 完全血细胞体温 包括膀胱 食道 尿量Glasgow昏迷评分 重症监护 基础监测 脑监测变化 脑血流TCD检查 脑血流量 脑灌注压 颅内压脑CT及MR脑电图 早期血液动力学优化是目标治疗 是一种恢复 维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法 关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施 并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标焦点放在优化前负荷 动脉血氧含量 心肌收缩与全身氧利用上 措施包括输入适当液体 应用强心与血管加压药物 有时可能还要包括输血 早期血流动力学优化 最佳平均动脉压平均动脉压 MAP 脑灌注压 CPP 颅内压 ICP ICP正常范围在80 180mmH2O 5 13 5mmHg 超过200mmH2O 15mmHg 表示存在颅内高压 脑灌注压 CPP 一般60 80mmHg CPP 130mmHg应采取积极降压措施 ICP正常 MAP在60 140mmHg 平均动脉压 影响中心静脉压的因素 心包填塞 右室心梗 肺栓塞 气胸 肺水肿 适宜中心静脉压 8 12mmHg 中心静脉压 颈静脉血氧饱和度 SjvO2 颈静脉血氧饱和度 SjvO2 是最早出现的脑代谢相关监测手段 正常值 55 75 Sjv0275 时提示脑过度灌注 队列研究显示 SjvO2低于50 脑损伤患者死亡率增加1倍 适宜尿量1 0mL kg 1 h 1 尿量与乳酸盐清除率 推荐值 9 10g dL 血细胞比容和血红蛋白浓度 脑血流量TCD监测值 成人脑血流量目标值 45 55ml 100g min或550 750ml min 灰质平均脑血流量为76 10ml 100g min 白质为20 4ml 100g min 脑血流量不宜低于15 20ml 100g min 210 280ml min 不宜高于60 70ml 100g min 840 980ml min 人脑梗死的CBF阈值为8ml 100g min TCD指导的血压目标值 CBF低限 210 280ml min 低于此限易发生继发性缺血缺氧损害 CBF高限 840 980ml min 高于此限易发生充血性脑水肿 治疗原则 一般处理 禁食 卧床 休息 床头抬高15 30 宜取侧卧位 保持呼吸道通畅 必要时作气管插管或气管切开辅助呼吸 营养支持 维持水 电解质和酸碱平衡 应用抗菌药物预防感染 病因治疗 急性冠脉综合征再灌注治疗心包填塞心律失常脓毒血症失血性休克过敏性休克 低温治疗 低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施 低温治疗由3个阶段组成 诱导低温 维持低 复温 诱导低温可以通过静脉输入 冰温 液体 生理盐水或林格液 30mL kg 传统的在腹股沟 腋窝与头颈部放置冰袋的方 降温毯 监测体温以免体温波动过大 维持在33 35度 持续时间48 72小时 氧疗 吸氧 推荐自主循环恢复后立即降低吸氧浓度 维持动脉血氧饱和度在94 96 机械通气 建议将机械通气调节至氧合正常情况下 使PaCO225 30mmHg较为合适 PaCO2每下降1mmH CBF减少2 增加血气分析频次能为及时调整潮气量提供依据 注意避免过度通气与通气不足 循环支持 心律失常的治疗措施 维持正常电解质浓度 标准抗心律失常药物 电转复低血压的一线干预措施 扩容强心与血管加压药物辅助循环装置 IABP ECOM 心室辅助装置 脱水治疗 只要循环和肾功能良好 利尿脱水剂就要早用 并持续5 7天 常用的药物有脱水剂 利尿剂 糖皮质激素 镇静治疗 镇静时机镇静的益处镇静评分 例如Richmond或Ramsay评分 镇静药物 安定 复冬等 最佳镇静效果 惊厥的控制与预防 惊厥的不利之处惊厥药物治疗 安定 丙戊酸钠 鲁米那等 药物治疗的副作用抗惊厥药物开始的时机 血糖控制 应激性高血糖血糖监测血糖控制8 10mmol L 血糖控制的要点 静脉小剂量短效胰岛素使用 脑复苏转归 1级 脑和机体情况良好2级 轻度脑和机体残疾3级 中度脑和机体残疾4级 持续性植物状态 大脑死亡 5级 脑死亡 影响脑复苏效果的因素 心脏停跳前缺氧的时间和程度停跳前体温停跳后开始CPR时间实施CPR但无自主循环时间复苏后循环不充分的时间有无高血糖及电解质失衡 安宫牛黄丸 的神奇功效 从刘海若恢复神志谈 刘海若在台湾土生土长 87年 台湾中国文化大