LC并发症预防及处理.ppt

LC并发症预防及处理 吴元俊 腹腔镜胆囊切除术在很短的时间内得以迅猛发展 为其他微创外科铺平了道路 业已成为胆囊切除的标准术式 LC术后一天病人即能恢复饮食和活动 一周内恢复术前正常的社会活动和日常工作 但LC并不总是平安无事的 术后即使轻微的症状也不容忽视 应予以严密观察 做出早期诊断并及时处理 LC术后的特殊并发症通常是胆囊邻近解剖结构的意外损伤所致 尽管术后并发症可能相同 但临床表现各异 主要与原发病病情 病理严重程度及演变过程有关 根据术后至并发症发生的时间没长短和临床表现 对LC术后并发症分类如下 即刻并发症 发生于术后1天内 术后早期并发症 发生于术后2 15天内 术后晚期并发症 术后15天以后出现 甚至更长 如几个月 几年后发病 一 胆囊邻近结构损伤 尽管腹腔镜外科属于微创技术 但是开始应用腹腔镜技术时风险很高 常可导致深部器官的严重创伤 对无腹腔镜外科技术经验的医生而言 情况更是如此 腹腔镜下操作过程中的意外损伤包括 血管损伤 胆道损伤 空腔脏器损伤 如十二指肠 结肠和胃 实质脏器损伤 如肝 以及腹壁损伤 这些损伤又可分为机械损伤 如撕裂 部分断裂和完全断裂 和因电流应用不当 如电刀 电凝 所致的间接电灼伤 可导致出血 胆汁漏和胆道狭窄 空腔脏器穿孔和腹壁损伤 同一器官或组织结构可表现为一处或多处损伤 或同时有多个器官的损伤 手术损伤的直接后果是医疗费用的增加 甚至危及患者生命 有时还会引起不必要的医疗纠纷 二 血管损伤 胆囊切除术中通常先分离并结扎胆囊动脉 以控制书中出血 1892年CalotFrancoins首次详细描述了胆囊动脉的解剖情况 并将胆囊动脉 胆总管和胆囊管构成的三角区域命名为Calot三角 胆囊动脉与胆囊管交叉处为该三角的中心 此处通常有一枚淋巴结 此后经过不断地外科实践 Calot三角的上界扩大到壁层腹膜入肝实质的下缘 这样胆囊动脉就成了扩大的Calot三角的中心结构 胆囊动脉通常有解剖变异 术中必须仔细解剖 游离胆囊动脉 然后双重结扎或上夹后切断 胆囊动脉的术中意外损伤或对出血灶处理不当会导致术中大出血 术野模糊不清 此时胆囊动脉近端回缩到胆总管附近 使出血更危险和更加难以控制 术中疏忽也可造成变异的胆囊动脉损伤 胆囊动脉可由胰十二指肠后上动脉发出 有时胆囊动脉很短 紧贴右肝脏面直接发自肝右动脉 在处理胆囊动脉的过程中 肝右动脉被认为是胆囊动脉而误扎或损伤的临床报道并不罕见 其他类型的胆囊动脉解剖变异罕见 但确实存在 曾报道直接发自肝实质 供应胆囊底的胆囊动脉 其口径大小与正常位置的胆囊动脉相同 肝动脉误扎后 后果严重 甚至出现严重的并发症 常有关于肝门误扎肝动脉导致肝组织坏死的报道 门静脉损伤十分罕见 但也有电凝损伤的报道 门静脉损伤出血应予以高度重视 因为对于那些合并有门静脉高压症的病人来说非常危险 因此 合并门静脉高压症患者一度被视为腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌症 对那些疑有门静脉高压症的患者 建议做详细的术前检查 包括多普勒超声和核磁共振扫描 一经发现门 腔静脉交通支异常合并门静脉血栓 中转开腹手术的几率可超过50 但仍可先行腹腔镜探查 有时悬挂于肝实质外 炎症较轻的所谓 系膜型胆囊 尽管血管丰富 但术中止血却十分的简单 三 胆道损伤 胆道损伤的后果相当严重 外科医生应予高度重视 一 胆总管损伤 二 胆囊损伤 一 胆总管损伤 该损伤常常发生于将胆总管误认为胆囊管 主要由于胆囊管的先天性解剖变异所致 大多数情况下 主要由于术野显露不佳 炎症严重或手术中出血控制不力导致术野模糊所致 胆总管损伤原因有二 为外科器械直接损伤 另 为胆囊管分离 电凝止血过程中的电流分离应用不当 胆总管的直接损伤有胆总管被意外剖开和胆总管部分侧壁被切开以及胆总管完全被离断 胆总管结扎可以是完全性的 也可以是部分结扎 术中过度牵拉胆囊 会导致肝脏与胆管连接处弯曲 此情形下钳闭胆囊管常会导致胆囊管腔部分狭窄 胆总管完全狭窄合并侧壁损伤的联合性损伤 诊断和治疗非常棘手 应用电凝过程中的胆总管损伤 很少在胆总管上有清楚可见的切口 为电烧伤 分离Calot三角过程中 将胆管误认为血管 并应用双极电凝处理 或即使如通常情况下一样应用单极电流 使用的电流太强也可通过组织扩散 从而导致胆总管的烧伤 通常胆总管电烧伤并非术中立刻可被发现 而是在术后烧伤结痂脱落时方出现临床症状 胆总管电烧伤可导致胆漏或远离胆管损伤部位的更为严重的胆总管狭窄 必须明确的是 腹腔镜下的术野是放大的 而实际手术操作空间不到3cm2 所以靠近胆总管使用单极电流相当危险 不能将的胆总管并发症完全归因于Calot三角胆道或动脉的解剖异常 通常 Calot三角区域炎症纤维化较急性感染的炎症组织更难解剖分离 纤维粘连组织非常坚硬 不容易机械分离 还常导致毛细血管的广泛破裂和渗血 胆囊管 胆总管 胆囊动脉和肝动脉解剖不清时 应用单极电凝止血会使分离更加困难 所以对Calot三角进行解剖时 少应用单极电凝 胆总管损伤后的病理生理过程已非常明确 漏入腹腔内的胆汁会导致化学性腹膜炎 触发严重的炎症坏死反应 加重胆总管离断或损伤部位的损伤 这种损伤可沿胆道粘膜向周围扩散几个毫米 几小时后腹膜高度水肿 4 5天内出现组织转变为血管密集的炎症组织 术后25天出现瘢痕纤维化 肝门及其邻近器官的解剖位置可发生改变 腹膜纤维组织鞘样改变 以往的经验提示 水肿期仍可做适当的分离 但在急性炎症期进行分离可导致大出血 手术将非常困难 2个月有可能进行局部分离 但仍很困难 最成功的胆道修复是恢复胆道或胆肠粘膜的连续性 手术时机的选择可分为早期手术和晚期手术 早期手术极为危险 化学性腹膜炎合并胆道严症时情况更糟 可导致腹内局部脓液积聚或脓液全腹播散和胆源性腹膜炎 死于败血症的危险极大 损伤的胆道侧壁可因创伤后炎症反应而瘢痕化 损伤口最终也可完全闭合 但会引起胆道狭窄 并出现胆道完全堵塞或不完全堵塞的相关临床症状 胆总管堵塞后肝脏功能受损 表现为黄疸和胆汁淤积 LC术后胆道并发症临床表现尤为明显 且相当危重 可因继发性感染而危及病人生命或因肝内胆管硬化最终演变为胆汁性肝硬化 LC术后的胆道并发症较开腹手术多见 主要为自胆囊管和胆总管汇合部到肝右管入肝区域的胆管损伤 最为严重的是从肝门到十二指肠区域胆管的完全断离 这种损伤常伴有肠管损伤 此类灾难的并发症虽属罕见 但确实存在 因此 强调腹腔镜外科医生的操作训练非常必要 LC术后病人感到任何不适 腹部平片显示腹内有4个以上钛夹 就应考虑是否有并发症发生 如超过4个钛夹 就意味着LC术中可能曾遇有困难 此时考虑做出探查的决定 二 胆囊损伤 胆囊损伤主要由于胆囊分离过程中抓持钳对胆囊的撕裂伤或分离胆囊时撕破胆囊 术后自腹壁取出胆囊时也可发生胆囊破裂 胆囊内容物落入腹腔或嵌于腹壁 会导致继发感染 术前 术中未被诊断的胆囊癌病例 如胆囊破裂则会导致恶性肿瘤细胞的腹膜腔内种植 为了避免取胆时引起胆囊破裂 可应用塑料袋包住胆囊 当分离变得困难时 这个袋子应放置于胆囊下方 在取出切除的标本时 要用袋子包住标本 四 邻近器官的损伤 一 肝有些慢性胆囊炎病例 胆囊与肝实质严重粘连 更甚有胆囊 植入 肝实质内 胆囊壁与肝实质无明确界限 植入 肝内的胆囊可以是先天性的 表现为胆囊部分嵌入或完全嵌入 对此类型胆囊作强行分离极可能导致术中或术后继发性出血 肝动脉主要分支的误扎还可能导致肝段缺血或肝脓肿 二 空腔器官因胆囊周围严重纤维化 粘连或术中出血 行胆囊切除术时 与胆囊邻近的其他器官如十二指肠和结肠肝曲 易发生损伤 主要原因是操作过程中的机械穿透伤和应用单极电凝的电烧伤 手术后15天 烧伤结痂脱落可继发穿孔 空腔器官穿孔的后果非常严重 表现为全腹性或局限性腹膜炎 如肝下脓肿等 五 腹部损伤 一般来说 腹腔镜技术很少有腹壁并发症 然而必须牢记的是 除安置套管针时可发生腹壁上动脉损伤外 有时腹壁小血管可能发生出血 尤其当腹壁戳孔直径在10mm左右时尤甚 手术操作时间过长可导致腹壁局部肌肉损伤 此外还有术后腹壁血肿和切口疝 腹壁的壁层腹膜分离也有报道 其主要原因时套管穿刺针口未校准 制造气腹时CO2注入腹膜外隙 被炎症性胆汁污染 则会导致早期的腹壁蜂窝组织炎和继发性腹壁脓肿 若为胆囊癌可能有肿瘤细胞在腹壁种植的危险 六 临床特征 诊断和治疗 所有与LC术后有关的并发症在外科操作过程中均有可能发生 这些并发症迟早都可能被发现 主要依赖于术中对损伤程度的判断 术后监护及主要的临床表现来判断 七 术中发生的并发症 出血脏器穿孔胆囊损伤胆总管损伤 术中防范措施 避免血管损伤的关键在于术中胆道造影和Calot三角区域的精细解剖 术野应保持清晰无出血 胆道系统才能清晰易辨 术中胆道造影重要性 术中胆漏不太容易被发现 所以在所有操作结束后 必须反复冲洗手术野 系统的检查胆树 也可以应用手术器械挤压肝蒂 以助于判断有无胆汁漏出 上夹或结扎残留胆囊管部位不宜太靠近胆囊管与胆总管汇合处 否则易导致胆道瘘合并狭窄或胆总管不全狭窄 操作结束后 对于取出的胆囊标本 必须仔细观察 确保胆囊颈及胆囊管附近其他胆道组织未被切除 如有意外事件 则应立即进行腹腔镜检查 寻找损伤的胆管破裂口 通常情况下胆管破裂口不难发现 如检查失败 则应中转开腹 胆总管完全离断 整齐的无胆管组织丧失的胆总管离断行可吸收缝线间断端端缝合 并在吻合口下方胆管开孔 置入 T 管引流 T 管上臂作吻合口支架 由于胆管内径小于4mm或胆管组织缺失或炎症严重时 端端吻合通常不易 这种情况下 应放弃端端吻合 改为Roux en y胆肠吻合术 无论选择哪种吻合方式 吻合口两侧组织应为健康的粘膜组织 中转开腹手术 八 术后第一天的并发症 在术后的第一天 大多数病人会感套管针戳孔部位刺痛或右上腹部不适 但不影响呼吸 有人主张在戳孔部位注射利多卡因局麻浸润麻醉 以缓解症状 有些病人会诉右肩部疼痛 但制造气腹时使用温气体和在拔除套管针之前尽可能抽净腹内气体 可减少此症状的发生 右肩部疼痛不是胆囊切除术的必然后果 通常是由于术时过长造成的 手术12小时后 病人可在病房内自由行走 并能很快的恢复正常行走和日常生活 严重疼痛和休克症状则提示可能发生并发症 依并发症的原因不同可表现为以下两种情形 出血穿孔 九 术后2 15天内的继发性并发症 患者通常能于手术后24小时逐渐康复 1周后仍未康复 会发生的异常情况有两个 功能紊乱和全身不适 功能紊乱表现为右上腹疼痛 消化功能紊乱如恶心呕吐 腹胀伴便秘和腹泻 渐进性黄疸加重伴黄尿和大便色泽变浅 体征上表现为体温升高伴随乏力和贫血征象 这些征象均提示胆囊周围器官组织损伤引起的并发症 此时应进行细致的临床检查 腹部平片特别是右上腹部平片和B超对肝脏周围和胆树的检查如异常发现 应作CT扫描 MRI胆管造影或ERCP检查 一经怀疑胆道并发症 则必须并明确 有无胆道损伤引起的腹腔内胆漏 即胆道损伤是开放性的 还是闭合性的即胆道狭窄 如系开放性胆管损伤 则必须施以急症手术 损伤的胆道是否仍保持连续性 如连续性存在 微创手术即可 否则 开腹手术 肝门左右肝管汇合处有无损伤 如有 则必须有经验丰富的胆道外科专家开腹手术 胆总管狭窄胆道不完全狭窄腹腔内漏胆胆囊管残端结扎脱落胆管侧壁损伤复杂的胆管机械性损伤胆囊床胆漏出血并发症继发性空腔脏器穿孔 十 手术15天后的晚期并发症 一 胆道并发症胆道并发症最常见的临床表现是黄疸 根据并发症的临床表现不同 胆道并发症粗略分为以下二种临床类型 术后半年左右出现黄疸 应考虑术中过于贴近胆管应用了单极电凝 导致渐进性胆道狭窄 黄疸伴有腹痛 发热 通常提示胆道感染 二 腹内并放症1 腹腔积液2 急性肠梗阻3 腹壁并放症 十一 结论 以上按术后时间的先后顺序 对LC术后各种并发症及处理作了详细的介绍 外科而言 术后并发症发生与否与病人的状况和病情程度有关 LC术后并发症发生率 死亡率及中转手术率 对老年营养不良 过度肥胖 胆囊周围纤维组织包裹或伴有炎症的患者来说 明显升高 下列是LC手术的一些基本原则 1 腹腔镜胆囊切除术后出现任何症状 均应视为可能出现并发症的危险信号 应立