冠心病之心肌梗死

冠心病,主讲人 ：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,概念：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,年龄、性别血脂异常 高血压 主要危险因素 吸烟糖尿病 肥胖缺少活动 次要危险因素家族史其他：A型性格,病因,临床分型,不稳定性心绞痛急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 冠心病猝死 稳定性心绞痛慢性缺血综合征 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭,概念,心肌梗死：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。,病因及发病机制,冠脉狭窄侧枝循环未充分建立血供急剧减少和中断心肌持续缺血20-30分钟以上不稳定的粥样斑块破溃、出血、急性血栓形成冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,诱因,6am12am 交感神经活动增加 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 重体力活动，情绪激动，用力排便 休克、脱水、出血等,临床表现,50-81.2%的患者发病前数天有乏力，胸部不适,活动时心悸，气急，心绞痛,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出,先兆,症状,临床表现,1、胸骨后疼痛 最早出现最突出，休息含服硝酸甘油不缓解2、低血压和休克 休克约20%，为心肌广泛坏死心排血量急剧下降3、心律失常 75-95%，24小时内多见 室性心律失常最多，室颤是AMI早期，特别是入院前的主要死因4、心力衰竭 32-48%，主要是急性左心衰竭5、全身症状 发热、心动过速，恶心、呕吐、上腹胀痛,临床表现,心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,血 压:一般都降低,可有与心律失常、休克心力衰竭有关的其他体征,体征,临床表现,（二）心脏破裂一周内，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂,（三）栓塞 左心室附壁血栓脱落，下肢静脉血栓脱落,（四）心室壁瘤 主要见于左心室，发生率5-20%,并发症,（一）乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌脱垂及关闭不全发生率50%,（五）心肌梗死后综合征 10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，发热、胸痛,心电图特征性改变,1心肌坏死区病理性Q波（宽而深）,2心肌损伤区ST段抬高呈弓背向上型,3心肌缺血区T波倒置(冠状T),ST段抬高性心梗：,心电图特征性改变,1无病理性Q波，有普遍的ST段压低,2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置,非ST段抬高性心梗:,冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系,血象：24-48小时候白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，C反应蛋白增高,肌酸激酶同工酶CK_MB：4小时内增高,16-24达高峰，适于早期诊断,心肌肌钙蛋白I或T：诊断心梗最特异性敏感的首选 2-4小时升高,血液检查,实验室及其他检查,急性心肌梗死诊断至少具备以下两条,A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变 C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者,一般治疗：休息、吸氧、监测（CCU）、阿司匹林解除疼痛：杜冷丁或吗啡、硝酸甘油再灌注心肌：溶栓疗法；PTCA、PCI消除心律失常：室早、室速 首选利多卡因控制休克治疗心力衰竭其他治疗：抗凝疗法、受体阻滞剂、ACEI、极化液,治疗要点：,疼痛: 胸痛与心肌缺血坏死有关 1、饮食与休息 急性期绝对卧床12h，限制探视 2、吸氧 3、心理护理 4、给吗啡或杜冷丁止痛 5、建立静脉通路，溶栓病人询问有无脑血管 病病史、活动性出血等禁忌症。溶栓疗效观察,护理措施及依据,活动无耐力1、评估进行康复治疗的适应证2、解释合理活动的意义3、制订个体化运动处方4、活动时的监测,护理措施及依据,恐惧1、陪伴病人，允许说出内心感受2、环境安静，向病人介绍CCU环境，监护仪的 作用3、积极采取止痛的措施4、医护人员工作有条不紊，忙而不乱,护理措施及依据,有便秘的危险1、评估病人排便情况2、心理疏导，解除思想负担3、指导病人采取通便的措施，无腹泻用缓泻剂4、为病人排便提供隐蔽条件 潜在并发症心律失常、猝死1、持续心电监护发现问题及时处理2、准备好抢救器材及药品3、注意有无电解质紊乱,护理措施及依据,潜在并发症心力衰竭1、严密观察病人有无心衰的表现2、避免一切可能增加心脏负担的因素3、控制输液量和输液速度,护理措施及依据,健康指导1、疾病知识指导 饮食调节、调整和改变以往的生活方式。2