构筑心血管疾病全面防线全面干预心血管事件链1

贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线全面干预心血管事件链-新证据、新思考杭州、2003,动脉粥样硬化,全身性疾病全球性重负世纪的挑战,Atherosclerosis Global Burden / Challenge Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India,心血管疾病死亡,World Health Report17,000,000 1/3全球死亡80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,全世界,吸烟者 12亿超重或肥胖 10亿静息生活方式 亿万人,动脉粥样硬化的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭,组建心血管疾病预防的广泛联盟,联盟1:不同学科的横向联盟联盟2:各级医院和社区的联盟联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业EU (Heart Plan for Europe) 将心血管疾病预防列入欧盟政治议事日程,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD = Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002,Heart Plan For Europe(Accepted by Council of EU , June 12 ,2002),计划的目标：2007年 血胆固醇降至 5.0mmol/L BP140/90 mmHg (65岁） 欧洲吸烟人数每年下降 1% 在所有欧洲国家实现 the best/most cost-effective practice2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低40%,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭,心血管疾病防治模式转变1. 下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起）2. 经验医学 循证医学3. 危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 大医院为中心 社区为中心 疾病健康,心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食2. 他汀革命3. 防栓抗栓4. 拮抗 神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,他汀干预贯彻防线始终防发病 WOS, AFCAPS/TexCAPS 防事件 防后果防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS,PTT, L-CAD, MIRACL,Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown,PCI + StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次PTCA后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天）随访 3-4年LDL-C 137mg / dlMACE 22% (糖尿病与多支病变亚组显著获益) ACC March 18, 2002. Serruys.,Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！,第一条防线 防危险因素,一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生社区GPFill the GAP : TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal,第二条防线：防发病,糖尿病是心血管疾病“糖心症”糖尿病糖脂代谢紊乱代谢综合征糖尿病冠心病等危症（10年 CA危险 20%) 高血压糖尿病合并 的干预目标 血脂异常 BP 130/80 mmHg LDL-C 100mg / dlUKPDS,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE It)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用？(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受体 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“低聚糖”Ximelagatran,ARIXTRA,大型骨科手术III期临床试验4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素 VTE 50% 不稳定性心绞痛中的应用,ARIXTRA,无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间每日一次 2.5mg,直接凝血酶抑制剂ximelagatran,ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物 melagatran。可能的适应症：大的骨科手术后VTE的预防VTE的治疗和二级预防非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发,第四条防线:防后果 STEMI,直接PCI / 静脉溶栓时间就是心肌 / 时间就是生命CPC / 绿色通道有胸痛，上医院！,UA / NSTEMI危险分层（症状 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物危重病人的IABP保护,第五条防线: 防复发二级预防,A aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素 转换酶抑制剂） B -blocker（ 阻滞剂）、blood pressure control（控制血压） C cholesterol lowing（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟） D diabetes contral（控制糖尿病）、diet（合 理饮食）E-Exercise(运动)、Education(病人教育) 有效药物+有效剂量 是“双有效”,动脉粥样硬化干预环节,内皮功能炎症血脂血栓药物抗动脉粥样硬化综合作用,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community,干预模式/服务系统循证创新,CCU:-Intervention of complications Continuing ECG monitoringClose-chest DC shockNew indication of LIDORole shifting of nursesIn-hospital mortality of AMI50%,干预模式/服务系统循证创新,CPC:-Open artery theory/practice Thrombolysis/direct PCIAntiplateletAntithrombinStatinsTime is muscle, time is life,干预模式/服务系统循证创新,有胸痛上医院,999、120,胸痛中心、绿色通道,二级预防、康复、随访,医院社区互动,早发现、早就诊-早诊断、早除颤、早开通、早出院,系统服务、全程服务,队伍的重构基础 临床临床流行病学 临床医生支持个别试验 组建试验机构 培训试验队伍心内外科/血管外科心脏中心药物 / PCI / CABG,学科建设新兴学科、交叉学科、重构学科Clinical/Population/Basic sciences,循证医学预防医学社区医学身心医学微创医学,Evidance - basedData - baseRCTPMS,人才培养不拘一格，全面覆盖30而立40而不惑50而知天命 血脂学 血栓栓塞 心力衰竭 肺栓塞 / 肺动脉高压 心肌病 晕厥 心内膜炎 扬长避短，务实创新,愚公移山西湖论剑舍弃和坚守,We are Patient