欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表.doc

欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30 V3.0中文版)我们很想了解关于您和您的身体状况的一些事情，请亲自回答以下所有问题，并圈出适合您的最佳答案。这些答案并无“对”与“错”之分，圈出适合您自己者即可。您所提供的资料将绝对保密。请填上您的姓名：出生日期(年，月，日)：今天日期(年，月，日)： 没有 有一点 较多 很多1您在做一些费力的活动(如搬运重的1 2 3 4购物袋或行李箱)时是否感到困难?2长途步行，您是否感到困难? 1 2 3 43在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 44您一天中是否大部分时间要躺在床上 1 2 3 4或坐在椅子上?5您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所时是否需1 2 3 4要别人帮助?在过去的一周内： 6您是否觉得您的工作和日常活动因疾 1 2 3 4病受到了限制?7您是否觉得您的业余爱好、展品、其他 1 2 3 4消遣活动因疾病受到了限制?8您有过气促吗? 1 2 3 49您有过疼痛吗? 1 2 3 410您曾(因病)需要休息吗? 1 2 3 411您睡眠困难吗? 1 2 3 412您曾感到虚弱吗? 1 2 3 413您曾感到没有胃口吗? 1 2 3 414您曾感到恶心吗? 1 2 3 415您曾呕吐过吗? 1 2 3 416您曾有过便秘吗? 1 2 3 417您曾有过腹泻吗? 1 2 3 418您感到过疲乏吗? 1 2 3 419疼痛妨碍您的日常活动吗? 1 2 3 420您难以集中精力做事吗，如读报纸或 1 2 3 4看电视?21您曾感到紧张吗? 1 2 3 422您对您的疾病担心吗? 1 2 3 423您曾感到容易动怒吗? 1 2 3 424您曾感到压抑吗? 1 2 3 425您感到记事困难吗? 1 2 3 426你的身体情况或医疗干扰了您的家 1 2 3 4庭生活吗?27您的身体情况或医疗干扰了您的社 1 2 3 4交活动吗?28您的身体情况或医疗引起您经济困 1 2 3 4难吗?对下面的问题按最适合您的情况圈出17之间的一个数字。29您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?1 2 3 4 5 6 7非常差 非常好30您怎样评价您过去一周内的总生命质量?1 2 3 4 5 6 7非常差 非常好很差差一般好很好1您如何评价您的生活质量12345非常不满意不满意一般满意很满意2您对自己健康状况满意么12345下列问题是有关您在过去4周中经历某些事情的感觉根本没有有点中等很大极其3您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼543214您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大543215您觉得生活有乐趣么123456您觉得生活有意义么123457您能集中注意力么123458日常生活中您感觉安全么123459您的生活环境对健康好么12345下列问题有关您在过去4周中做某些事情的能力根本没有有点中等多数有完全有10您有充沛的精力去应付日常生活么1234511您认为自己的外形过得去么1234512您有足够的钱来满足您的需要么1234513在日常生活中，您需要的信息都能得到么1234514您有机会进行休闲活动么12345很差差一般好很好15您行动的能力如何12345非常不满意不满意一般满意很满意16您对自己的睡眠情况满意么1234517您对自己做日常生活事情的能力满意么1234518您对自己的工作能力满意么1234519您对自己满意么1234520您对自己的人际关系满意么1234521您对自己的性生活满意么1234522您对自己从朋友那里得到的支持满意么1234523您对自己居住地的条件满意么1234524您对能享受到的卫生保健服务满意么1234525您