二尖瓣置换术后护理.ppt

二尖瓣置换术后护理 心脏外科ICU 二尖瓣狭窄 Mitralstenosis 由于风湿热的反复发作 二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生 瓣膜增厚 交界处粘连 造成瓣膜口狭窄所致 定义 隔膜型 漏斗型 病理生理 左房代偿期 瓣口面积 2c 左房失代偿期 瓣口面积 1 5c 右心受累期 临床表现 轻度狭窄 重度狭窄 中度狭窄 症状 一般多无症状 偶尔在体检中发现 活动时有呼吸困难 咳白色泡沫痰 夜间不能平卧 活动明显受限 端坐呼吸 粉红色泡沫痰 临床表现 体征两颧紫红 口唇紫绀肝脏肿大 颈静脉怒张 下肢水肿左胸较隆起 心尖搏动弥散 可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音 病变早期第一心音亢进 伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音 两肺淤血 两肺门大而模糊 心尖位于横膈之上 肺动脉段及左心耳段均膨出 主动脉球大小如常 辅助检查 X线检查 心电图检查 早期为窦性心律 P波宽大有切迹 晚期多为房颤心律并有右室肥厚 右束支传导阻滞 电轴右偏 超声心动图检查 示左房 右房内径增大 二尖瓣前叶活动曲线 双峰消失 出现 城垛样 图形 辅助检查 二尖瓣关闭不全 Mitralincompetence 定义 由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变 造成左心室收缩时二尖瓣无法闭和 导致部分血液返流到左心房 引起心脏一系列的结构和功能改变 病理生理 左心室收缩 返流 左房容量负荷增加 左房扩大 左心室舒张 左室扩大肥厚 过多的血流至左室 同时 长期严重过度负荷 适应容量负荷增加 不出现肺淤血 左房压及左室压不明显升高 左房压及左室压明显升高 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 临床表现 轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或仅有轻度不适中度以上可以有左室功能不全 患者出现疲倦 乏力 心悸或劳累后呼吸困难晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大 有触痛 踝部水肿 胸水或腹水 症状 心尖搏动明显向左下移位 听诊在心尖区可听到收缩期吹风样杂音 向左腋下传导 杂音响亮者可伴有收缩期震颤 心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖 肺动脉高压时 肺动脉瓣区第二心音亢进 体征 临床表现 辅助检查 X线检查 左房及左室增大 肺动脉段突出 心电图 轻度表现为p波增宽有切迹 左室肥厚 重度常为房颤心律 左室肥厚伴劳损 超声心动图 可显示瓣口收缩期对合欠佳 左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号 同时 还可显示左房 左室的扩大 左心室造影 见造影剂逆流入左心房 说明有二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被血流冲击突向左心房腔 并超过二尖瓣的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢 致使二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列的病理生理改变 手术适应症 二尖瓣严重增厚钙化 乳头肌及腱索融合缩短 瓣膜形态呈漏斗状者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者二尖瓣狭窄并关闭不全 成形困难者 二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者风湿活动控制在3个月以上 血沉抗 o 化验正常术者对成形手术无把握 而对瓣膜置换熟练者 术后监护 按全麻低温体外循环术后护理常规 循环的支持 补充及调整血容量增强心肌收缩力扩血管药物应用利尿 小量稳妥持续 维持水与电解质平衡 严重低钾者可引起恶性心律失常 故血钾控制在4 5 5 0mmol L 高浓度补钾精密监测心电图的变化 如 波高而尖 心率变缓或 间期延长等现象 应及时监测血钾根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度 引流液的观察护理 瓣膜置换术后3 5h内渗血可能较多 注意保温 以增强内源性凝血因子的活性测定ACT 激活全血凝固时间 ACT偏高应追加鱼精蛋白 输血补足出血量 维持引流通畅 避免心包填塞ACT正常 胸液仍 ml kg h 且连续超过 h 应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血 术后心律失常 窦性心动过缓 60次 分可安放临时起博器 选用提高心率的药物 654 2阿托品异丙基肾上腺素心房纤颤 应强心药物控制心率80 90次 分左右 并可保持相对的节律 室性心律失常 考虑是否低钾血症 首选利多卡因1 2mg kg静脉推注 无效时改用乙胺碘呋酮300 400mg d 发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏室上性心动过速 应补充血容量 应用洋地黄类药物治疗 抗凝 同种瓣不需抗凝 机械瓣移植后需终生抗凝 生物瓣术后抗凝3 6个月抗凝时间在术后24 48h 胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林抗凝药通常用华法林 首次量为3 5mg 以后根据凝血酶原时间 PT 和凝血酶原活动度进行调整 一般维持凝血酶原时间在正常对照值的1 5 2倍服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙龈出血 血尿 女病人月经量增多等如有出血倾向首先减用或暂停用抗凝药 并发症的观察及处理 机械瓣功能障碍 溶血 术后高血压 栓塞 瓣周漏 急性左心衰 急性左心衰 用呼吸机者加PEEP 端坐位下肢下垂面罩吸氧酒精湿化吗啡利尿强心血管活性药物应用 机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调 常来不及抢救而死亡循环障碍 如突然晕厥 紫绀 呼吸困难 无脉等现象血氧饱和度值急剧下降 听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击 胸外心脏按压或电除颤后 卡住的瓣叶可再度开启 循环障碍可缓解 但可能很快即又重现此种危象 应抓紧时间送手术室再次手术 体外循环转流 可发生血红蛋白尿 应采用多补液体和多出液体的方法 使体内的游离血红蛋白排出体外 并可有效的疏通肾小管静脉输注 的碳酸氢钠5 10ml kg 以碱化尿液 防止肾小管内血红蛋白凝聚 有效的保护肾功能加强利尿 保持肾小管的通畅应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜 以减少红细胞损害的程度 溶血 术后早期高血压的处理 若病人术前就有高血压病 术后早期应参考术前血压值进行调整 不可将血压降至过低 以防影响心脑肾的供血病人术前无高血压史 而术后发生高血压 应控制输液量和应用扩血管的药物 还可以给予利尿剂适量减少血容量 可使血压下降 但必须保证有充足的尿量因紧张和躁动等所致的血压增高 应给予镇静剂控制血压 瓣周漏 由于瓣环组织的病理改变 外科缝合技术不当 人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起 表现为慢性心功能不全 人造瓣膜关闭不全 溶血性贫血 可手术治疗 瓣周漏口直接修补 再次换瓣 栓塞 早期发生率高 人工机械瓣多见主要为抗凝治疗开始过晚 药物或计量不当所造成血栓脱