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中国高血压防治 孝南区三汊镇卫生院住院内科李文军 2009 11 04 概念 高血压 指动脉内的血液对血管壁的测压力 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 可分为原发性和继发性 原发性高血压又称高血压病 高血压的定义和分类 高血压的定义是指体循环动脉收缩压和 或舒张压的持续升高 高血压的水平使根据临床和流行病学资料认为界定的 我国采用国际统一标准 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 高血压的定义和分类更体现高血压治疗的需要 血压的定义与分类 1999年 血压的定义与分类 2005 将正常血压定在120 80mmHg这个水平 并不是要求降压治疗一定要达到这个水平 指南确定的正常血压水平与降压治疗的目标目前还有一定的距离 将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据的结果 血压处在此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 制定高血压界值的依据 血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg 心血管疾病的危险性增加一倍 55岁血压正常的人 有90 的可能一生中发展为高血压 35 64岁人群 血压 120 80mmHg 120 129 80 84mmHg和130 139 85 89mmHg者 10年后成为高血压的比例分别为22 6 44 7 和64 3 血压120 129 80 84mmHg时 心血管疾病的危险性较血压 110 75mmHg者增加一倍 流行病学 我国成年人群高血压患病率为18 8 估计全国有高血压患者1 6亿 每5个成人就有1人是高血压3 4高血压患者没有进行正规治疗 大多数高血压患者的血压没有达标 全球每年心血管病死亡者达1700万 其中3 4归因于吸烟 高血压 高胆固醇 高血压的主要并发症是脑卒中和心脏病中国 三高三低 现象 即患病率高 致残率高 死亡率高 知晓率低 治疗率低 控制率更低 超重和肥胖 正常体重指数 BMI kg m2 为19 24 体重指数 24为超重 28为肥胖腹型肥胖的标准 腰围男性 90cm 女性 80cm三高饮食 高脂肪 高蛋白 高热量 体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 体重过低可能预示有其它健康问题 中国肥胖工作组 中华流行病学杂志2002年23期 膳食高钠盐 我国人群食盐摄入量高于西方国家 北方人群食盐摄入量每人每天约12g 18g 南方为7g 8g每天摄入食盐量 6g 吸烟 吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍 缺血性卒中危险增高1倍 血脂异常 血清总胆固醇 TC 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素 糖尿病和胰岛素抵抗 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素 也是冠心病的等危症 影响高血压患者预后的因素 按危险分层 量化地估计预后 血压测量的方法 被测量者至少安静休息5分钟最好坐靠背椅 裸露右上臂 上臂与心脏处在同一水平在放气过程中仔细听取柯氏音 观察柯氏音第 时相 第一音 和第V时相 消失音 水银柱凸面的垂直高度 12岁儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 定为舒张压 诊断性评估 评估包括三个方面 确定血压值及其他心血管危险因素 高血压的病因 明确有无继发性高血压 靶器官损害以及相关的临床情况 根据患者的病史 家族史 体格检查及实验室检查作诊断性评估 其目的是对于高血压病因的鉴别诊断 心血管病危险因素的评估 指导诊治措施及判断预后 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常及心力衰竭的相关情况 血压升高的水平和时间 可能存在的继发性高血压的相关症状 与靶器官损害的相关病史或近期症状 如冠心病 脑血管疾病 与并存临床情况相关的病史或近期症状 如糖尿病 肾脏疾病 痛风等 病史 病史 生活方式和环境 如脂肪 盐和酒精的摄入 运动 吸烟 以及成人后体重的增长情况 与上述情况相关的用药史 与血压升高 卒中 糖尿病 心血管疾病 肾脏疾病以及血脂紊乱相关的家族史 体检 通过详细体格检查 寻找与影响预后相关的危险因素 需包括但不限于如下各项 身高 体重 腰围 并计算体重指数 正确测量血压至少2次 每次间隔2分钟 测量双上下肢血压 以除外主动脉狭窄和外周血管病 测量立 卧位血压眼底检查 颈动脉 胸主动脉 腹部动脉及股动脉搏动或杂音 以除外颈 肾动脉狭窄 注意四肢血管搏动情况 神经系统检查 注意有无病理反射 胸部检查 注意心衰 支气管痉挛的体征 腹部检查 注意腹部包块 主动脉瘤 肾脏肿大 内分泌疾患的体征 如甲状腺疾病 柯兴面容和指端肥大 神经纤维瘤性皮肤斑 下肢水肿 实验室检查 临床医生关注患者的血常规 血红蛋白 红细胞压积 和尿常规 这些常规检查看似普通 但对高血压患者却非常重要 某些原发肾脏疾病的患者 血红蛋白值可能异常 如果高血压合并贫血 诊断肾性高血压的可能性较大 白细胞与 反应蛋白相同 都是炎症反应的标志 血单核细胞数过低 反映血管内皮功能明显异常 血液生化 血钾 空腹血糖 血脂 TC TG LDL HDL 尿酸和肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析 尿比重 尿蛋白 尿糖 尿沉渣镜检 心电图 实验室检查 需要时进一步检查的项目 24小时动态血压监测 超声心动图 颈动脉和股动脉超声 餐后血糖或糖耐量试验 高敏感性C反应蛋白 微量白蛋白尿 糖尿病患者必查 尿蛋白定量胸片 实验室检查 可疑继发性高血压者 根据需要分别进行以下检查 血浆肾素活性 血 尿醛固酮 血 尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 脑CT 高血压治疗 治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 高血压的治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 普通高血压患者 140 90mmHg糖尿病 肾病等高危患者 130 80mmHg老年高血压患者的SBP 150mmHg急性脑卒中急性期 血压宜在160 180 100 110mmHg水平蛋白尿超过1g 24h 125 75mmHg 高血压的治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后 根据心血管危险分层决定降压治疗策略 低危患者 非药物治疗 患者教育和改善生活方式 控制其他可逆的危险因素 监测血压和危险因素数月 3 12 无改善者可考虑药物干预 尊重患者的选择 最好告诉病人不需要药物治疗或暂缓药物治疗的理由 中危患者 如果患者病情允许 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗 或由临床医生决定何时开始药物治疗 高危和很高危患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 高血压的非药物治疗 要求认真改变生活方式 戒烟 坚持适量体力活动 膳食适当限制钠 脂肪摄量 增加蔬菜 水果 节制饮酒 保持正常体重 超重或肥胖者减轻体重 改脾气 学放松 讲究心理卫生 它不仅是高血压治疗的重要手段 也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础 无论是正常高值或高血压病人 无论是1级 2级 3级高血压还是单纯收缩期高血压 均需认真 持久地将上述各项落实于日常生活中 即使已接受药物治疗者亦不容松懈 并持之以恒 非药物治疗的原则 非药物治疗是高血压的基础治疗 应终身进行 除高血压急症和继发性高血压外 均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用 要与患者的日常工作和生活条件相结合 要具体化 个体化 全面干预 逐步落实 针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预 持之有恒 习惯使然 非药物治疗的具体内容 合理膳食限盐 食盐应逐步减至每日6g以下 这里所指食盐的量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量 限制饮酒 最好不饮酒 如饮 每日饮白酒少于1两 多吃新鲜蔬菜 水果 每日所食新鲜蔬菜量不少于8两 1斤 水果2 4两 增加膳食钙摄入 鲜奶 豆类 及其制品 宜多吃新鲜深绿色蔬菜 海带 木耳等 减少膳食脂肪 适量增加优质蛋白 选择鱼类 禽类 瘦肉等动物性食品 多吃豆类及其制品 注意 应结合患者膳食习惯中存在的问题有针对性地进行膳食指导 不能千篇一律 改变膳食习惯不是一朝一夕之功 应鼓励患者逐步改善 不可急于求成 应以患者能够适应为度 肥胖程度可用体重指数 BMI 衡量 BMI 体重 kg 身高2 m2 正常体重 18 5 23 9kg m2BMI超重 24 27 9kg m2肥胖 28kg m2BMI 24kg m2减重目标 腰围 男性 85cm 相当于2尺6寸 女 80cm 相当于2尺4寸 措施 1 控制和减少膳食脂肪和总热量的摄入 2 增加体力活动量 增加热量的消耗 3 必要时采取药物治疗 注意事项 1 BML介于24 27 9kg m2者以控制饮食和增加体力活动等非药物治疗措施为主 BMI 28kg m2者若非药物治疗措施效果不理想 可考虑在医生指导下加用减肥药物 不是保健品 辅助治疗 2 减重速度因人而异 以每周0 5 1kg为宜 3 初步减不要超过原体重的15 4 不要采用通过极度饥饿达到迅速减重的方法 控制体重 戒烟吸烟是个很顽固的不良习惯 不易戒断 且戒断后易复吸 因此应不断地对患者的戒烟效果进行巩固和强化 药物治疗包括尼古丁替代治疗 NRT 盐酸安非他酮 Bupropion 等 减轻精神压力 保持平衡心理建议患者注意劳逸结合 鼓励其参加社交活动 或从事一些有意义的活动 对于精神压力大 心情抑郁的患者应尽量了解导致其心理紧张的原因 然后有针对性地对其进行心理调节 使之保持乐观积极的心态 缓解精神紧张 改变生活方式治疗高血压 改变推荐大概的SB降低范围减轻体重保持正常体重 18 5 24 9 5 20mmHg 下降10kg采用DASH多摄入水果 蔬菜以及低饱和饮食计划脂肪和总脂肪含量少的低脂肪8 14mmHg限制钠的减少每日钠的摄入 不超过100摄入meg l 2 4g或6gNacl2 8mmHg体力活动参加规律的有氧运动如快步 每周多数天中至少每天30分钟4 9mmHg限酒男性 每日饮酒酒精量 20 30g2 4mmHg 约合40度白酒1两 女性应少于10 15g 约合40度白酒半两 降压达标时间 数周而不是数月 高血压的药物治疗 药物治疗原则小剂量开始 任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应 如果患者对单一药物有较好反应 但血压未能达到目标 应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药 合理联合 合理的联合用药可以最大程度地降低血压 同时使不良反应减至最低限度 通常宜加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物 目的是使几种药物都使用小剂量 而尽可能减少不良反应 避免频繁换药 在治疗过程中不要频繁更换药物 但如果患者耐受性差 或用药4 6周后疗效反应很差 可换用另一种药物 小时平稳降压 尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物 个体化治疗 兼顾并存的相关疾病及其他危险因素 利尿剂 作用温和 疗效确切 价格低廉 持续时间长 尤其适用于老年高血压或并发心力衰竭时 注意 小剂量应用 大剂量无益且副作用增加 痛风患者禁用 糖尿病和高脂血症患者慎用 双氢克尿塞 推荐为最基本用药 维持18小时寿比山 对血脂影响小 半衰期16小时 用药4周达最大降压效果 国外为首选 中国多用于联合应用中 为最佳配角 受体阻断剂 ACEI ARB 主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 CCB 受体阻断剂 哌唑嗪 与 1受体亲和力强 半衰期短 2 3小时 易发生体位性低血压 特拉唑嗪 多沙唑嗪 半衰期长 与 1受体亲和力弱 一般无首剂效应 适于合并前列腺肥大 对不同特点的患者首先侧重选用不同的药物 单纯高血压 利尿剂 ACEI CCB ARB 受体阻断剂 中青年单纯高血压 受体阻断剂 ACEI ARB中老年单纯高血压 利尿剂 CCB 心衰 利尿剂 受体阻断剂 ACEI 醛固酮拮抗剂心绞痛 CCB 受体阻断剂 心梗 受体阻断剂 ACEI房颤 地尔硫卓 受体阻断剂 ACEI前列腺增生 受体阻滞剂 单侧肾动脉狭窄 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂糖尿病 ACEI ARB CCB 卡维地络 小剂量利尿剂老年 小剂量利尿剂 长效CCB 蛋白尿 ACEI ARB CCB肾功不全 ACEI ARB Cr 265MMOL l CCB青年 ACEI ARB 受体阻断剂环饱霉素所致高血压 CCB JNC7推荐抗高血压药的6个强适应征 治疗药物 中国指南不单独推荐某些药作为首选药 所有不同类型降压药当剂量足够时 降压效力相近 除非有禁忌 均可作为初始用药或联合用药的首选 主张小剂量联合用药 不排斥固定配比复方药物 高血压药物联合治疗 对于 级高血压可用单药治疗 单药治疗不能控制者和 级以上高血压患者应采用联合治疗 联合治疗所涉及的问题是 先增加药量再联合 还是先联合再增加药量 指南修订本根据中国降压药物使用的实际情况和临床研究资料 偏重主张小剂量药物联合 如何联合用药 指南修订本基本上遵循了欧洲指南的方案 常用抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为合理的组合 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACEI 受体阻滞剂 ARB 利尿剂 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI或ARB 钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB 钙拮抗剂 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 必要时也可以用其他组合 即中枢作用药 如 2受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂组合 以及将ACEI与ARB联合应用 在许多病例中常需联合3至4种药物 合并用药有2种方式 采取各药的按需剂量配比处方 优点 可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方 优点 方便 有利于提高依从性 单药治疗优点 服药简单 依从性好 较易确定对哪种药物耐受不良 及时改用其他有效药物 缺点 有时不足以使血压恢复正常 加大剂量时易出现不良反应 如血压超过目标血压20 10mmHg 可谨慎选择2种药物 从小剂量开始联合治疗 优点 2种药物均给予小剂量 可减少不良反应的发生 采用2种不同作用机制的药物 更易达到控制血压和减少并发症 缺点 用药费用可能增加 目前已有一些固定的联合制剂 有利于提高依从性 问题1 男 60岁高血压病患者 目前血压为180 105mmHg X线和心电图示左室肥大 尿常规示轻度蛋白尿 眼底检查示视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 问 此时该患者应定为危险程度分层的哪一组 近两天患者头昏 头胀 血压波动 伴左侧肢体肌力减退 麻木 问 此时该患者最需何种检查 患者应用降压药物治疗2周后 血压控制 出现两下肢踝部水肿 问 由什么药物引起的可能性大 男 60岁高血压病患者 目前血压为180 105mmHg X线和心电图示左室肥大 尿常规示轻度蛋白尿 眼底检查示视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 答 此时该患者应定为危险程度分层 高血压3级极高危 近两天患者头昏 头胀 血压波动 伴左侧肢体肌力减退 麻木 答 此时该患者最需头颅CT检查 患者应用降压药物治疗2周后 血压控制 出现两下肢踝部水肿 答 由CCB类药物引起的可能性大 答题1 问题2 女 70岁 高血压10年 近检查心电图示S