妇产科补液相关问题2012年8月

妇产科补液相关的一些问题,北京协和医院妇产科成宁海,输液的目的,维持血容量的稳定提供人体必需的能量和各种物质满足新陈代谢的需要该给多少？需要多少？量出而入,水电解质：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物质：葡萄糖维持血容量的胶体物质：HAES、Gelatin、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素：格利福斯,输液的成分,维持最基本的循环稳定,保证机体的正常运转,输液的成分,能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器官组织蛋白的更新与修复(合成与分解)、生殖功能等。糖： 提供/转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；参与机体抗体与激素的合成等。脂肪：提供/转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激素(类固醇)的合成。蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。电解质与微量元素：参与各种电生理活动；器官组织的组成；各种蛋白与激素以及代谢酶的合成。维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶)。,维持循环稳定,维持循环的稳定是基础妇产科常见于：急性失血：产后出血、手术出血感染性休克化疗后的水化常用的：晶体：NS、Ringer、GS，GNS胶体：全血、血浆、浓缩RBC、血小板、各种代血浆（贺斯、佳乐施、706等）,水,成年男性体内水占体重60%，成年女性体内水占体重50%肥胖者体内水的比重相对要低细胞内液：2/3细胞外液：1/3，间质-淋巴液、血浆、脑脊液、关节囊液、胃肠分泌液等总水入量约4060mlkg天,水的摄入和排出,摄入排出饮水1000-1500尿量1000-1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发350-400粪便100-150总计2000-2500 2000-2500,妇产科的特点水,额外的排出：引流：阴引、腹引、胸引胃管、肠造瘘乳汁分泌排出增加：发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用，尿量增加各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等,Na,细胞外液中最主要的阳离子Na的正常值：135145mmol/LNa生理需要量：2.2克元素钠，合氯化钠5.6克或46克,Na的代谢紊乱,血钠水平正常：体液容量平衡紊乱细胞外液容量不足（低血容量）细胞外液容量过多（高血容量）血钠水平异常高钠血症低钠血症,Na,细胞外液容量不足（低血容量）急性失血肾外丢失：呕吐、腹泻、肠根阻、烧伤等经肾丢失：利尿药、肾衰多尿期等补充等张性液体为主,Na,细胞外液容量过多（高血容量）补液过快、过多心衰肾衰低蛋白血症等限制入量，适当利尿等,Na,妇产科常见高钠血症的原因水丢失超过钠丢失：肾外丢失：发热、过度换气丢失低渗性液体经肾丢失：高渗葡萄糖、甘露醇、高蛋白等钠摄入超过水摄入：高渗盐水扩容大量盐水输入等临床表现：最主要为口渴，其他有皮肤潮红、口舌粘膜干燥、体温升高等血容量基本正常者可口服水或静脉输注5%葡萄糖,Na,妇产科常见低钠血症的原因肾性失钠：利尿药、大量水化、铂类肾损害肾外失钠：呕吐、腹泻、腹水、胸水、大量出汗稀释性低钠血症（水过量）：饮水过多、充血性心衰、肝硬化、补钠不足临床表现：非特异性，味觉减退、肌肉痉挛、头痛、个性改变、虚弱、恶心、呕吐，低于120mmol/L出现昏迷、反射消失,Na,体内的钠40%与骨骼的基质结合，是不可交换的；50%在细胞外液，10%在细胞内液，是可以交换的。补Na的计算量：（以NaCl计算)（目标血Na值mmol/L-当前血Na值）58.5体重（Kg）系数/1000系数：男性：0.6，女性：0.5,Na,常用的含Na的液体（每500ml）：0.9% Nacl（NS）：4.5克NaClGNS： 4.5克NaClRinger： 4.5克NaCl，碳酸氢钠0.1g 乳酸Ringer：3.0 NaCl，乳酸钠 1.5g佳乐施：氯化钠3.5g、氢氧化钠0.68g 贺斯：4.5克NaCl 其他：10% NaCl 10ml：1克 NaCl,K,细胞内液的最主要的阳离子98%位于细胞内液（浓度140160mmol/L）2%位于细胞外液（浓度3.55.5mmol/L）细胞内外的血K浓度梯度达35:1，是由细胞膜上的Na+-K+-ATP酶通过耗能的主动转运过程维持的,K,肾是排K的主要器官。K的排泄受醛固酮、远曲小管中的Na及尿的流量和流速影响。K在细胞内、外液的分布受酸碱平衡和激素的影响。酸中毒时K由细胞内细胞外转移，碱中毒时K向细胞内转移胰岛素和肾上腺素使K向细胞内转移，-激动剂损害细胞对K的摄取,K,K正常值：3.5-5.5mmol/LK生理需要量：40-60mmol，合1.6-2.4克元素钾，合KCl 3-4.5克特点：多吃多排少吃也排不吃还排,K,妇产科常见高钾血症的原因摄入过多：肾功能不全者静脉输注过多、过快排出减少：最主要原因。肾功能不全少尿期大量溶血保钾利尿剂胰岛素缺乏和高血糖过量应用-RB,K,妇产科常见低钾血症的原因摄入减少：饮食、静脉排出增加：消化道丢失：胃管、呕吐、腹泻、肠瘘等经肾丢失：利尿剂的应用、铂类药物、低镁综合征、渗透性利尿血钾向细胞内转移：胰岛素+葡萄糖汗液排出：发热、疼痛、紧张等,K,常用的含钾溶液：KCl注射液：10%、15%Ringer： 0.06克乳酸Ringer：0.15克,Ca,绝大多数钙以骨盐形式存在于骨和牙中，不参加钙浓度的日常调节。正常值：2.13-2.70mmol/L常用的含钙药品：Caltrate-D：元素钙 600mg10%CaCl 10ml：元素钙 530mg,Ca,中国营养学会推荐的钙供给量：初生至10岁儿童，600毫克/天1013岁，800毫克/天1316岁，1200毫克/天1619岁1000毫克/天成年男女800毫克/天孕妇1500毫克/天乳母1500毫克/天,Ca,妇产科常见低钙血症的原因摄入不足肾功能不全维生素D代谢障碍甲状旁腺功能减低,Ca,妇产科常见高钙血症的原因恶性肿瘤：高钙型小细胞癌骨转移肿瘤甲旁亢等等,Mg,在细胞内，Mg的含量仅次于K，占第二位肾是调节镁平衡的主要器官Mg参与多种酶促反应，包括Na+-K+-ATP酶正常人每天生理需要量300-350毫克或10-20mmol，孕妇和哺乳者450毫克合硫酸镁1.5-1.75克或1.2-2.4克,Mg,妇产科常见低镁血症的原因摄入不足：进食、输液，忽略吸收不良：腹泻、短肠综合征等肾排Mg增加：利尿药、肾小管功能损害、高钙血症等,Mg,妇产科常见高镁血症的原因肾排Mg减少：少尿/无尿，甲低细胞内Mg外逸：严重DM酮症酸中毒等镁制剂应用过量：静脉补镁过快、过快（特别是肾功能受损时），过量应用镁制剂的抑酸剂和MgSo4导泻,Cl,Cl是输液较常用的阴离子Cl的正常值：96-111mmol/L常见的含Cl的液体：NaClKClCaCl高氯血症时应尽可能避免使用含氯液体,葡萄糖,糖尿病患者禁食情况下，每天的葡萄糖入量150-200克5% 葡萄糖10%葡萄糖葡萄糖的输注速度若超过每分钟4mg/kg（如10% GS 500 ml，3h内输完），发生高血糖的可能性明显增加5% 葡萄糖浓度低了10%葡萄糖浓度高了,葡萄糖,介于5%-10%之间似乎更合适：卡文：1440ml，1920ml，2400ml混合后葡萄糖6.8%三升袋：个体化配置，浓度合适,血浆渗透压,血浆渗透压：280-310mmol/L(mOsm/kgH2O)分为：晶体渗透压：来自晶体物质，主要是电解质，80-90%来自于Na和Cl胶体渗透压：蛋白质，主要由白蛋白提供张力:不能透过细胞膜的颗粒形成的渗透压NS：等渗、等张5%GS：等渗、零张,术后禁食水病人：提供所需的能量和各种营养物质和所需水分。能量物质：葡萄糖、脂肪乳氨基酸：乐凡命等电解质：Na、 K、 Mg、Ca维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素：格利福斯、蔗糖铁,禁食病人的补液,观念的改变旧观点：恶性肿瘤患者，消耗能量相当于重体力劳动，约4045Kcal/kg目前认为：大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.151.4倍女性BMR=0.9 kcal/kg/小时，即21.6kcal/kg/天女性术后总能量：2530 kcal/kg(理想体重)/天老年人术后总能量：2025 kcal/kg(理想体重)/天,禁食病人的补液,禁食病人的补液,每日热量：中心静脉2030 kcalkg/天外周静脉1520kcalkg/天总水入量4060mlkg天。包括所有治疗的液体。（治疗的液体+营养用液体）。能量的配比：脂肪占30%50%，葡萄糖占50%70%。生化指标正常的长期禁食者(60kg) 蛋白质的入量4070g天(相当于氮入量0.10.2) 。,糖尿病患者的补液,适当的葡萄糖摄入，150-200克相对稳定的血糖浓度，输液中150-250mg/dL胰岛素的应用300mg/dL，RI 4-6u/hrNS/Ringer血糖的监测尿糖和酮体血钾的监测,TPN,TPN前的准备血常规（血色素）、肝肾功能，电解质测身高，算出理想体重（标准体重） （Kg) ：身高（cm）-105总热量（理想值）：2530 kcal/kg(理想体重)/天测目前体重，可能会与理想体重有很大差距初期的总能量：介于目前体重与理想体重之间，适应后，逐渐靠拢理想值,TPN,确定总液体入量总水入量4060mlkg天？量出而入：增加的出量引流：阴引、腹引、胸引胃管、肠造瘘乳汁分泌发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用，尿量增加各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等,水的摄入和排出,摄入排出饮水1000-1500尿量1000-1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发400粪便100总计2000-2500 2000-2500,+增加的排出量=实际需求量,TPN,葡萄糖：150-200克，占总能量50%70%脂肪乳：占总能量30%50%NaCl：NS（GNS）500-1000ml*氨基酸：1瓶KCl：4-4.5克*CaCl：10ml*脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素其他：铁、胰岛素*电解质正常的理想状况,TPN,评价效果：脂肪厚度体重血色素、电解质、白蛋白肝肾功能,实例-TPN,48岁，女性，拟TPN，需要做什么？,BW：44Kg，H：158cm,血K 3.2mmol/L，Na 130mmol/L，Cl 94mmol/L，Hgb 98G/L，肝肾功能正常,理想体重=158-105=53Kg,总能量=25 kcal/kg53=1325Kcal,实际体重计算： 25 kcal/kg44=1100Kcal,目前需要的总能量：11001325Kcal/天,实例-TPN,葡萄糖：占总能量50%70%，550927Kcal，1克=4.1Kcal，合葡萄糖134226克，我们通常给150-200克，能量615820Kcal,脂肪乳：占总能量30%50%，330662Kcal，1克=9.3Kcal，合脂肪3571克，10% 500ml或20% 250ml为50克，提供能量465KCal,氨基酸：8.5%乐凡命250ml，21.25克，1克=4.1Kcal ，提供能量87KCal,提供能量11671372KCal,目前需要的总能量：11001325Kcal/天,血K 3.2mmol/L，生理需要量3-4.5克KCl，拟用5-6克KCl,Na 130mmol/L，Cl 94mmol/L，需要补NaCl=（140-130）58.5 44 0.5/1000=12.87克，生理需要量5.6克，总量18.47克,生理需要元素Ca量800mg，10% CaCl 10ml=元素Ca 530mg,生理需要合MgSO4量1.5-1.75克，25% MgSO4 12ml,水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支,Hgb 98G/L，加用蔗糖铁注射液,实例-TPN,理论总水入量4060mlkg天，即17602640ml，换个算法，最少的入液量20002500ml,葡萄糖150-200克，若5%GS需30004000ml，太多了！如无DM，可给150克：5%GS 1000ml，10%GS 1000ml,脂肪乳：10% 500ml或20% 250ml,氨基酸：8.5%乐凡命（18AA）250ml，如肝功能升高，可改用15AA或20AA，如肾功能异常，可改用9AA,KCl、CaCl、 MgSO4 50ml/hr（未用速尿）希望保持尿的排出（代谢产物和药物的排出）循环稳定？晶体：胶体34:1150克葡萄糖需要2000-3000ml液体，术中基本应用含NaCl液体，因此术后少补盐尿量越多越好吗？负面作用和警示特殊情况：血尿,围手术期补液,补液够不够？生命体征（P、DBP）末梢循环状况出入量（特别是尿量）、水肿？CVP：5-15cmH2OHCT补液试验,术后的补液,手术后数天的补液：预期患者的进食情况，给予适当的液体下午视病人实际进食情况，补充每天的“缺口”，保证尿量葡萄糖、NaCl、KCl、CaCl摄入食物不足，适当补充葡萄糖5GNS搭配5%GS，必要时使用10%GSNS、Ringer视摄入的情况10%GS引起高血糖抑制食欲TPN的配制,术后的补液,清流食：水、米汤适用于饮食恢复的最初阶段几乎没有能量：150-200克葡萄糖一定量的水：总液量只能减掉少许K、Na、Ca、Mg等离子极少或很少：需要补足亏空+生理需要量蛋白质（氨基酸）几乎没有：酌情补充完全肠外营养TPN：基本不变,术后的补液,流食：米汤、藕粉、蛋