病历书写基本规范

纪玲玲,病历书写基本规范,病历书写基本规范,基本概念护理文书书写什么书写基本要求护理文书有哪些,一、基本概念,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。,二、护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了什么（护理措施）。做了以后病人又怎么样了（效果评价）,三、书写基本要求,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用英文。,三、书写基本要求,书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。实习期间或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有职业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,三、书写基本要求,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,三、书写基本要求,护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填写数量，不必重复写单位名称。,四、护理文书有哪些,体温单医嘱单手术清点记录单一般护理记录单,1.体温单,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写。体温单一页为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每月第一天为“月-日”，其余6天只写日；换年或月时写明年或月。,1.体温单,手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后14日止。手术14日内行二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10,1.体温单,体温单的40-42横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并记录。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,1.体温单,大便的记录：应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并填写在大便次数栏内。（如在内15:00后入院者当日可不记录大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。3天内无大便着，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录在体温单上。灌肠后大便次数写n/E，无大便者0/E，灌肠2次排便2次写2/2E，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。,1.体温单,其他内容记录：出量、入量记录按医嘱及病情需要，如实填写在24小时总量。血压、体重应当按医嘱或狐狸常规测量，入院当天应有血压、体重的记录。手术当日印在术前常规测血压一次，并记录于体温单内，入院时或住院期间不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,2.医嘱单,概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。,2.医嘱单,因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱的开始时间和护士签名。,2.医嘱单,临时医嘱单的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名。护士执行长期备用医嘱后，应让医生在零食医嘱上开临时医嘱，签上时间及签名。,3.护理记录,概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、东岱的记录。护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。,3.护理记录,患者的客观病情包括：患者主诉；护士观察和测量到的患者身心整体情况；患者及家属的要求；其他重要检测数据等。,3.护理记录,护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。入院护理评估：简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）；过敏史；跌倒、坠床评估；皮肤情况（压疮评估）；护理计划。,3.护理记录,一般护理记录：病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或者处理的患者、出院患者等需要护理记录。大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记录生命体征、引流液、专科观察等。,3.护理记录,手术前护理记录：填写围手术护理交接单拟行手术名称病情和心理状态对其进行的主要健康教育内容特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等,3.护理记录,手术后护理记录：麻醉方法、手术方法术后诊断患者返回病房的时间麻醉清醒状态病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流管情况,3.护理记录,出院、转科、转院护理记录出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。转出科室记录因什么原因转入哪一科。转入棵树按新病人记录。,3.护理记录,死亡护理记录：是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情变化的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。,3.护理记录,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应转科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入量等病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。,3.护理记录,出入量记录根据情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7:00），并记录在体温单上。24小时总结的出入