颅脑外伤护理查房.ppt

护理查房 神经外科 1102014 3 11 外伤性颅内血肿 一概论 在颅脑损伤中 颅内血肿作为严重创伤性病变之一 其发生率占10 左右 在重型颅脑损伤中占45 50 当颅内血肿体积不断增大 患者临床症状出现进行性加重若不及时清除血肿 则因颅内压曾高和脑疝形成而危及患者生命以往国内外对于急性血肿的早期诊断 多依靠密切观察病情和采用脑血管造影等检查 目的是在脑疝发生之前便做出诊断 在病程中动态地进行头颅CT及MRI扫描常能及时地发现各种类型的颅内血肿 在对外伤性颅内血肿的治疗上 强调早期清除血肿进行颅内减压 能明显地提高手术疗效 现今 对于来院时已有双侧瞳孔散大的危重患者 亦多主张采取积极迅速的手术疗法这样会挽救部分患者的生命 二病理生理 颅内血肿的病理生理过程主要有以下三个方面 1 脑血液循环障碍与脑水肿血肿清除产生局部循环障碍外 主要是引起颅内压增高 进而导致静脉回流受阻 脑血流淤滞 脑缺氧和毛细血管通透性增加 形成创伤性弥漫脑水肿 并且 当颅内压继续升高之后 又使脑静脉淤滞加重 脑血流量更进一步减少 亦可产生严重的脑缺氧而加重脑组织的水肿 2脑脊液循环障碍随着血肿体积增大 一部分脑脊液被挤压到颅腔之外 在颅内的蛛网下腔 脑室和脑池均出现缩小甚至或闭塞 3脑疝形成颅内血肿体积不断增大后 压迫同侧大脑半球 致使颞叶沟回经小脑幕切迹向下疝出 挤压中脑 使导水管狭窄 脑脊液循环受阻 如不及时手术清除颅内血肿 上述病理生理改变常互为因果 形成恶性循环将使脑干功能产生严重损害而迅速导致患者死亡 三分类与分型 1按血肿在颅腔内的解剖位置分类 1 硬脑膜外血肿 血肿形成于颅骨内板与硬脑膜之间 2 硬脑膜下血肿 血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间 3 脑内血肿 血肿形成于脑实质内与脑室系统内 2按血肿症状出现的时间分型分四类 1 特急型 伤后3小时内出现血肿者 2 急性型 伤后三天内出现血肿 3 亚急性型 伤后3天 3周出现血肿者 4 慢性型 伤后三周以上出现血肿 3按血肿在颅腔内的区域分型 1 幕上型 血肿位于小脑幕上 2 幕下型 血肿位于小脑幕下 4按血肿数目多少分类 1 单纯性血肿 颅内出现单一的血肿 2 多发性血肿 两个以上同部位不同类型的血肿 或不同部位的血肿 包括两种不同类型的混合性血肿 5按血肿是否伴有脑挫裂伤分类 1 单纯性血肿 不伴有脑挫裂伤的血肿 2 复合性血肿 血肿合并有脑挫裂伤 以硬膜下血肿及脑内血肿多见 临床表现 一 颅内压增高症状二 意识障碍三 瞳孔变化四 生命体征变化五 躁动不安六 局灶症状七 其它症状 辅助检查1 头皮外伤检查2 颅骨X线平片3 超声波探查4 脑电图检查5 脑血管造影6 CT扫描7 MRI扫描 病人资料 患者贾密 男 24岁 于2013 8 2717 42以 颅脑损伤 入院 意识清醒 查体 T36 4 P77次 分 R20次 分BP130 90mmHg 医嘱下病危 特级护理 急做术前准备 于当日18 30出现意识障碍加重 呕吐一次 复查CT后示血肿量增多 遵医嘱于急诊全麻下行 颅骨切除减压术 患者术后气管插管 呼吸若弱16次 分 血压低75 38mmHg 遵医嘱呼三联一剂入茂菲氏滴壶 静脉输入同型悬红4u 血浆400ml 升压药静滴后 呼吸 血压维持正常 术前 术后观察要点及护理措施观察要点1 观察生命体征及意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸的变化及肢体活动 2 严密观察有无颅内压增高的临床表现 并注意观察低血钾征象 3 合并颅底骨折注意观察耳鼻腔 有无液体流出 4 开放性颅脑外伤病人密切观察 及时处理 并注意保持局部清洁 5 观察有无肢体 腹部等其他部位合并症 护理措施 1 按神经外科病人一般护理常规 2 卧位 生命体征平稳后床头抬高150 300 脑脊液漏者卧向患侧 3 颅底骨折耳鼻腔有液体流出者 用消毒纱布覆盖 切忌用棉花填塞 不可掏 挖 冲洗 及时更换污染枕巾 4 保持呼吸道通畅 准备好吸痰工具 随时准备好做气管切开的配合和护理 5 注意口腔有无松动牙齿 如有应拔去 若有假牙应取下交给家属保管 6 躁动病人应加保护性约束 同时做好基础护理工作 7 外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规 健康教育1 饮食以高蛋白 高维生素 低脂肪易消化的食物 如鱼 瘦肉 鸡蛋 蔬菜 水果等 为宜 2 注意劳逸结合 保证睡眠 可适当地进行户外活动 颅骨缺损者要戴好帽子外出 并有家属陪伴 防止发生意外 3 告诉病人颅骨缺损的修补 一般需在脑外伤术后的半年后进行 4 按医嘱服药 不得擅自停药 出院后1个月门诊随访 5 加强功能锻炼 必要时可行一些辅助治疗 如高压氧等 肌内 皮内及皮下注射 皮内注射技术 皮内注射皮内注射用量小 多为0 01ml 常用于各种过敏试验 包括破伤风类毒素 抗生素等药物 血清等的过敏试验 预防接种 如卡介苗等 以及局部麻醉 因真皮组织较密 神经末梢多 麻醉药吸收慢 故局麻起始的先作皮内注射局部呈现桔皮样血疹后 再皮下注射 以减少疼痛 一般皮内试验选择前臂掌侧 但卡介苗接种于左上臂三角肌中部皮内 肌内注射技术 肌肉注射肌肉血管尤其丰富 药物注入可迅速吸收 一般用量5 10ml 注射部位多用三角肌 臀大肌 臀中肌 臀小肌 股外侧肌等 一般进针2 5 3cm 臀大肌使用最多 十字法 从臀裂顶点向左或右一侧划一水平线 然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线 在外上方1 4处为注射部位 联线法 取髂前上棘和尾骨联线的外上1 3处为注射部位 若肌肉放松 进针 拔针迅速 推药缓慢 则一般药物肌肉注射均无痛苦 皮下注射技术 皮下注射通常选择上臂外侧三角肌下缘 肩胛下缘或腹部 狂犬病疫苗 大腿外侧等 一般针头刺入1 5 2cm 回抽无回血即可将药液推入 有刺激性的药物如去甲肾肾腺素等 不宜皮下注射 对少数心功能不全或重度脱水的病人 也可采用皮下输液 以长针头刺入大腿内侧皮下 连接输液器将液体缓缓滴入 吸收也比较满意 卧床病人更换床单法 目的 1 保持患者清洁 使患者感觉舒适 2 预防压疮等并发症 操作前准备 1 用物准备 1 治疗车上层大单1条 被套1个 枕套1个 必要时备中单及橡胶单 50 乙醇1瓶和清洁衣裤1套 2 治疗车下层扫床刷及扫床巾 2 环境准备同备用床 3 护士准备同备用床 4 患者准备帮助患者取舒适体位 了解操作目的及配合方法 卧床病人更换床单法 操作步骤 1 护士着装整洁 洗手 取下手表 2 备齐用物携至病人床旁 3 再次向患者解释操作的目的和配合方法 4 酌情关好门窗 5 移开床旁桌距床20cm 移椅于床旁桌边 护理车放于床尾正中 6 松开床尾盖被 把枕头移向对侧 并协助患者移向对侧 7 协助患者侧卧 背向护士 8 从床头至床尾松开近侧各层床单 9 卷中单于患者身下 卧床病人更换床单法 10 扫净橡胶单上的渣屑 然后将橡胶单搭于患者身上 11 将大单污染面向内翻卷塞于患者身下 扫净床褥 12 铺清洁大单 将对侧一半大单塞入患者身下 按铺床法铺好近侧大单 13 放下橡胶单 铺清洁中单于橡胶单上 卷对侧中单于患者身下 将近侧橡胶单 中单一起塞入床垫下铺好 14 请病人平卧 护士转向对侧 移枕于病人头下 协助病人背向护士 侧卧于已铺好床单的一侧 15 松开各层床单 取出污中单放在床尾 16 扫净橡胶单 搭于患者身上 17 取下污中单及大单放于护理车下层 18 从床头至床尾扫净床褥 取下床刷套放于护理车下层 床刷放于护理车上层 卧床病人更换床单法 19 同法铺好各层床单 20 协助患者平卧 21 铺清洁被套于盖被上 打开被套尾端开口 从污被套里取出棉胎 S形折叠 放于清洁被套内 套好被套 22 更换枕套 将枕头拍松整理平整 23 移回床旁桌椅 根据病情摇起床头和膝下支架 24 整理床单位 帮助患者取舒适的卧位 打开窗户 卧床病人更换床单法 注意事项 1 卷使用过的中单 大单时 向上屈卷污染面朝内 2 卷清洁的大单 中单时 向内屈卷清洁面朝内 3 更换被套时 棉胎S形折叠 4 病床符合舒适安全的要求大单应平 整 紧 无皱折 被套内棉胎平整 头端不虚边 床尾留有足够的空间 枕头四角充实 拍松枕芯 5 护患避免交叉感染铺床前护士应洗手 污染用物应放置于污物袋内 拆床时应尽量避免尘土飞扬 污物勿接触护士服 护士每铺一张床后均需用消毒毛巾擦洗双手 卧床病人更换床单法视频 6 操作者注意节力铺床前用物准备齐全 按使用先后顺序依次放置 铺床时身体靠近床边 上身保持直立 两腿前后分开稍屈膝 以扩大支撑面 且身体重心随之降低 增加稳定性 应运用人体力学原理 省力省时 提高工作效率 7 操作者注意观察操作者动作敏捷轻稳 不宜过多翻动和暴露患者 防止患者疲劳及受凉 注意观察病情及患者的皮肤有无异常改变 导管和输液管应安置好 防止管子扭曲受压或脱落 同时满足患者身心需要 穿脱隔离衣 穿隔离衣法 1 先戴好口罩 取下手表 卷袖过肘 冬季卷过前臂中部 2 手持衣领从衣钩上取下隔离衣 清洁面向自己 将衣领的两端向外 向领中央折齐 右手食 中和无名指分别插入领的各折叠处 拇 小指在外持住衣领对齐户缝 露出袖笼 3 左手伸入袖内 右手持衣领向上拉 使左手露出来 4 换左手持衣领 右手伸入袖内 举手将袖抖上 勿触及面部 5 两手持衣领 由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好 再扣好袖扣 此时手已被污染 6 将隔离衣一边 约在腰下5厘米处 腋中线拉住 然后渐向前拉 直到看到边缘 同法捏住另一侧边缘 注意手勿触及衣的内面 双手在后面将边缘对齐 向一侧折叠 以一手按住 另一手将腰带拉至背后压住折叠处 将腰带地背后交叉 回到前面打一活结 注意勿使折处松散 7 如隔离衣衣袖过长 可将肩部纽扣扣上 穿好隔离衣 即可进行工作 穿脱隔离衣 脱隔离衣视频 1 解开腰带 在前面打一活结 2 解开两袖口及肩扣子 在肘部将部分袖子塞入工作服下 使两手露出来 便于刷洗消毒 3 刷手 按前臂 腕部 手掌 手背 指甲 指缝等顺序蘸肥皂水或消毒液刷洗 每只手刷半分钟后用流水冲净 再重复刷洗一次 共2分钟 若为消毒液则每手各刷一分钟后清水冲净 擦干 4 解开领扣 右手伸入左侧衣袖里拉下衣袖过手 用遮盖的左手