颅脑损伤2

第十九章 颅脑损伤,发病率：占外伤的第二位（平时10-15%，战时15-20%），死亡率却占第一位。,第一节 头皮损伤,头皮一般分皮层、皮下层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层、（肌层）骨膜层。,一、头皮血肿1、皮下血肿：局限，张力高，中央凹陷，热敷。2、帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出、加压包扎。3、骨膜下血肿：骨缝为界，抽出、加压包扎。二、头皮裂伤 现场加压包扎止血，早期清创、缝合三、头皮撕脱伤 女性多见,自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎止血，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。,第二节 颅骨骨折,提示受暴力较重，合病脑损伤机会较高。,一、颅盖骨折：,1、 线形骨折：警惕血肿，无须特殊处理。2、粉碎凹陷骨折：颅压高、功能区，有 症状，有血肿，陷入深1厘米，开放性，则手术。,颅 骨 骨 折,二、颅底骨折：,分前、中、后颅窝骨折（见图），诊断靠临床表现。1、颅前窝骨折：熊猫眼征，脑脊液鼻漏，嗅、视神经损伤；2、颅中窝骨折：脑脊液鼻漏、耳漏，颅内积气，面、听神经损伤；3、颅后窝骨折：乳突后、枕下区瘀斑。,治疗：针对并发症，以防感染为主。 1、抬高床头15-20度。 2、保持漏口外清洁，定时擦洗消毒,漏口处 放干棉球，枕下垫无菌中，湿后即换。 3、禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，捍鼻涕,避免打喷嚏或咳嗽,保持大便通畅。 4、脑脊液漏1月不愈，则手术。,第三节 脑损伤,指脑膜、脑组织、脑血管、颅神经损伤。,按脑组是否与外界相通分：开放性脑损伤 闭合性脑损伤 按受伤时症状是否存在分：原发性脑损伤 继发性脑损伤 按致伤方式分：加速性脑损伤 减速性脑损伤 挤压性脑损伤 旋转性脑损伤 挥鞭样脑损伤,一、 脑震荡1、 意识障碍；30分钟内2、 逆行性健忘；3、 头痛、头晕； 4、神经系检查正常，腰穿正常。 治疗：以休息，心理治疗为主。,二、弥散性轴索损伤,弥散性脑损伤，轴索断裂，特点：伤情重，伤后立即出现的昏迷持续时间长。,三、 脑挫裂伤,挫伤：脑组织破坏轻，充血，瘀血，软脑膜完整。 裂伤：脑组织、血管和软脑膜破裂，出血等。1、有意识障碍，深度和持续时间不一；2、神经系阳性体征；3、可头痛，恶心，呕吐；4、生命体征异常，脑疝。,四、脑干损伤,伤后即出现，意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常，交叉性麻痹，去脑强直，呼吸功能紊乱，心血管功能紊乱，高热等。,五、下丘脑损伤,早期意识障碍，高热或低温，尿崩症，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿。可继发，可原发。,六、颅内血肿,按血肿发展速度分： 急性血肿 3天内 亚急性血肿 3天-3周 慢性血肿 3周后按血肿发生部位分： 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿（见图）,1、硬膜外血肿：,多见骨折处，典型者有“昏迷清醒再昏迷”，若及时发现，迅速手术，效果良好。,临床表现与诊断,1、 意识障碍2、瞳孔改变3、锥体束征4、生命体征5、X线见骨折线，CT见血肿,2、硬膜下血肿,多见对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期。分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿。,3、脑内血肿,多与硬膜下血肿同时存在，伤情重 。临床表现以进行性意识障碍加重为主。,4、脑室内出血与血肿,多为脑内血肿破入脑室易发生脑积水，颅压高，意识障碍高热,5、迟发性外伤性颅内血肿,注意病情观察，复查CT,特点： 有创口，可休克，易感染，须清创,6、开放性脑损伤,脑损伤的处理,重点： 处理继发性脑损伤，防治脑疝及各种并发症,一. 病情观察,目的：及时发现病情变化，赢 得救治时机,1、意识状态： 意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮层的功能及病情轻重。清醒是病人对本身和周围环境完全了解，昏迷是对本身及周围环境完全不知，两者之间分类多种。格拉斯哥昏迷计分法（GCS）在国际上较普遍使用。,格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow Coma Scale）,说明：最低3分，最高15分， 8分以下持续6小时则为重型颅脑外伤，8分以上持续30分钟内则为轻型颅脑外伤。,2.瞳孔： 观察其大小、形状和光反应，伤后立刻出现则 可能神经损伤；一侧瞳孔散大伴意识、生命体征变化， 则注意脑疝；双侧瞳孔散大伴光反应消失，则有生命 危险。但要注意用药情况。,3、生命体征： 血压：高则可能颅内压增高，低则考虑是否有 失血或已衰竭，还应注意用药。 脉搏：快则可能缺氧或高热，慢则可能呼吸中 枢受压。,呼吸：过度通气多为代谢紊乱或脑缺氧，节律 不整则为呼吸中枢受损。 体温：高热则丘脑下部或脑干损伤，感染也可 能，但出现较晚。,4、肢体活动：昏迷时测肢体活动是 否对称，但要排除骨折、关节脱 位 和脊髓损伤等。5、头痛、呕吐、尿失禁：,二. 特殊监测 1、 Ct检查 2、颅内压监测 3、脑诱发电位,三、脑损伤的分级,1、轻型：GCS13-15分2、中型：GCS9-12分3、重型：GCS3-8分， 持续6小时以上,四、一般处理要求,1、轻型：观察，对症处理2、中型：对症处理，随时准备手术3、重型：住院，及时治疗与手术,五、昏迷病人的护理与治疗 1）保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰， 气管插管或气管切开 2）体位：床头抬高15-30度 3）营养：伤后24小时禁食，注意营 养， 昏迷者鼻饲饮食,4）尿潴留：导尿，防止感染。5）促苏醒：防治脑水肿，高压氧。6）便秘的护理：多吃水果蔬菜，必要 时人工排便。7）心理护理,六、脑水肿的治疗,、脱水疗法、激素、过度换气,七、手术治疗,手术指征：、开放性脑损伤、意识障碍加深、颅内压超过.pa、血肿大于ml或中线移位超cm