基层孕产妇保健管理

,孕前、孕期保健指南,洛宁县妇幼保健院曲英菊,孕前和孕期保健(prenatal care and antenatal care)是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异,有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。,孕前保健（孕前3个月）,一、健康教育及指导二、常规保健三、辅助检查,健康教育及指导,(1)有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。(2)合理营养，控制体质量(体重)增加。(3)补充叶酸0.4O.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。,(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。(5)合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等，避免密切接触宠物。,(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。(8)保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。(9)合理选择运动方式。,常规保健,评估孕前高危因素 身体检查 辅助检查,评估孕前高危因素,(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。(3)详细了解不良孕产史。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。,评估孕前高危因素,(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。(3)详细了解不良孕产史。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。,身体检查,(1)包括测量血压、体质量，计算体质指数(BMI)，BMI体质量(Kg)身高(m)2。,孕前体重指数与孕期增重范围,体重指数（BMI）体重（Kg）/身高（m）身高（m）,BMI 孕期增重（kg） 每周增重 低 （18.5） 12.5-18 0.51 正常（18.5-24.9） 11.5-16 0.42 高 （25.0-29.9） 7.5-11.5 0.28 肥胖（ 30.0） 5.0-9.0 0.22_Weight Guring Pregnancy:Reexamining the Guidelines.IOM 2009.,必查项目,(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)肾功能；,辅助检查,必查项目备查项目,必查项目,(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)肾功能；,(6)空腹血糖；(7)HBsAg；(8)梅毒螺旋体；(9)HIV筛查；(10)宫颈细胞学检查(1年内未查者),备查项目,(1)弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查。(2)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。(3)甲状腺功能检测。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。,(5)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT；针对高危 妇女)。(6)血脂检查。(7)妇科超声检查。(8)心电图检查。(9)胸部X线检查。,孕期系统保健,是指从确定妊娠之日起至产后42天之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的必查和备查项目，进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况及时转诊治疗和住院分娩及产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。,孕期检查次数, 孕期第一次检查应在孕早期（6-13+6）至少进行1次 孕期第2次检查：（14-19+5）周 孕期第3次检查：（20-23+6）周 孕期第4次检查：（24-27+6）周 孕期第5次检查：（28-31+6）周 孕期第6次检查：（32-36+6）周 孕期第7-11次检查：（37-41+6）周 发现异常者酌情增加检查次数。 对妊娠应做到早诊断、早检查、早保健。第4次和第5次产前检查应该到确定好的分娩医疗保健机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区中心提供健康管理服务和记录,首次产前检查注意事项,首次检查包括：（一）.病史：1.年龄：年龄过小易发生难产；35岁以上初孕妇易并发妊娠高血压疾病，产力异常。2.职业：如接触有毒、有害或放射性物质的孕妇，应检测肝肾功等检查3.本次妊娠过程：妊娠早期有无病毒感染用药史、发热及出血史；饮食营养、职业状况及工作环境运动、睡眠及大小便情况。4.推算预产期：5.月经史及孕产史：6.既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病肝肾疾病、结核病等及做过何种手术。7.家族史：询问家族中有无妊娠合并症、双胎及其他遗传性疾病。对遗传性疾病做染色体核型分析。,首次产前检查注意事项,8.配偶情况：着重询问健康状况和有无遗传性疾病。（二）.全身检查：观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小145cm常伴骨盆狭窄；测量体重评估营养状况。测量血压注意心脏有无病变，必要时在孕20周后行心动超声检查；检查乳房发育、乳头大小及有无乳头凹陷；注意脊柱及下肢有无畸形；常规妇科检查了解生殖道发育是否有畸形。,第 1次（6-13+6）检查及保健,1.常规检查及保健：（1）.建立妊娠期保健手册。（2）.确定孕周推算预产期.（3）.评估妊娠期高危因素（4）.血压、体重指数、胎心率。（5）.血常规、尿常规、血型、（ABO和RH）空腹血糖、肝、肾功、梅毒螺旋体、HIV、乙肝表面抗原、心电图。 2.备查项目： 1.hcv筛查。2.甲状腺筛查。3.宫颈细胞学检查。4.宫颈分泌物检测淋球菌、沙眼衣原体和细菌性阴道病的检测。5.孕早期超声检查，妊娠11-13+6周超声测量胎儿NT值厚度。,3.健康教育,营养和生活方式指导。避免接触有毒有害物质和宠物。慎用药物和疫苗。改变不良生活方式。避免高强度、高噪音环境和家庭暴力。继续补充叶酸至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。,第2次（14-19周）检查及保健,1.常规检查及保健：（1）.分析首次检查结果。（2）.血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。（ 3） .妊娠中期非整倍体母体血清学筛查 2.备查项目：羊膜腔穿刺检查胎儿染色体。3.建康教育：.妊娠中期非整倍体母体血清学筛查的意义。2.hb105/L,补充元素铁60-100mmg/天。3.开始补充钙剂，600mmg/天。,第3次（20-23周）检查及保健,1.常规检查及保健（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率。（2）.胎儿系统超声筛查（22-26）周.（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度，早产高危者。3.健康教育（1）.早产的认识和预防。（2）.营养和生活方式指导。（3）.胎儿系统超声筛查的意义。,第4次（24-27周）检查及保健,1.常规检查见保健：（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率。（2）.75g糖OGTT。（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：（1）.抗D滴度复查（RH阴性者）（2）.宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）健康教育：（1）.早产的认识和预防。（2）.营养与生活方式指导。（3）.妊娠期糖尿病筛查的意义。,妊娠中晚期检查注意事项,1：询问孕妇；有无异常情况出现如：头痛、眼花、水肿、眼花、阴道出血及分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况，经检查后给予相应处理。 2：全身检查；测量血压体重，评估孕妇体重增长是否合理；检查有无水肿及其他异常；复查血尿常规有无贫血及尿蛋白。3：产科检查；包括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况（胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量）实时超检查。（）腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部双腿屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧。：视诊：注意腹部形态、大小。腹部过大宮底过高者可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。腹部过小者宮底过低者可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宮底位置较低者胎儿可能是肩先露；尖腹或悬垂腹应想到可能伴有骨盆狭窄。,妊娠中晚期检查注意事项,（B）触诊：先用软尺子测量宮底宫高、腹围。子宫长度是从宮底到耻骨联合上缘的距离。腹围是平脐绕腹一周的数值。四步触诊法:检查子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露、是否衔接。第一步：检查者两手置于宮底手测宮底高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推判断宮底部的胎儿部分是头还是臀部。,妊娠中晚期检查注意事项,（C）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐左(右)下方；臀先露时胎心在脐（右）左上方；肩先露时，胎心在靠近脐部的下方听的最清。听诊部位取决于先露部和其下降程度。4、胎儿情况：胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小包括（生长速度），胎动及羊水量，必要时行B超检查。5、辅助检查：常规检查血尿常规、肝肾功、糖耐量、阴道分泌物。根据具体情况作下列检查：,妊娠中晚期检查注意事项,（1）出现妊娠合并症按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部透视、心电图、乙肝等检查。（2）对胎位不清、听不清胎心的应行B超检查。（3）对高龄孕妇有死胎、死产史者、胎儿畸形和患遗传性疾病的孕妇应做唐氏筛查、羊水穿刺行染色体核型分析。6、进行孕妇卫生宣教并预约下次复诊日期。,妊娠中晚期检查,第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变性的高低不平部分为胎儿肢体。第三步：检查者拇指与其他四肢分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是抬头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。第四步：检查者左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。,糖尿病筛查,时间：孕24-28周进行糖尿病筛查试验方法：医疗资源缺乏地区，首先检查空腹血 糖（FPG）。FPG 5.1mmoL/L,可以直接诊断GDM不必再做75gOGTT.而FPG大于4.4mmoL/L，小于5.1mmoL/L者应进早做75g OGTT.FPG4.4mmoL/L可暂不行75gOGTT.,糖尿病筛查,【糖尿病高危因素】孕前体重指数24；年龄30岁以上；有糖尿病家族史； 有不明原因流产、早产、死胎或新生儿畸形、死亡史多胎妊娠或妊娠高血压疾病；孕期体重增加过多，羊水多、胎儿大；反复念珠菌阴道炎；有多饮、多食、多尿症状者。,糖尿病筛查,OGTT方法：检查时5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75gOGTT诊断标准：空腹、服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mml/L。任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。,第5次（28-31+6）检查及保健,1.常规检查项目：（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率.（2）.产科超声检查。（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物fFN检测大于50ng/ml为阳性提示早产风险。3.健康教育：（1）.分娩方式指导。（2）.开始注意胎动。（3）.母乳喂养指导。（4）.新生儿喂养指导。,3） 辅助检查：化验血红蛋白 WHO建议的判定标准: Hb 110g/L 正常 90-109g/L 轻度贫血 7 0-89g/L 中度贫血 70g/L 重度贫血 我国沿用的标准： Hb 91100g/L轻度贫血 6190g/L中度贫血 3160g/L 重度贫血 30g/L极重度贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血：1.hb110,红细胞3.510/L,血细胞比容0.30,红细胞平均体积（mcv）80fl,红细胞平均血红蛋白（MCHC）32%,而白细胞计数，血小板计数均在正常范围。2.血清铁浓度：正常妇女血清铁浓度7-27mol/L.若孕妇血清铁6.5mol/L，可以诊断缺铁性贫血。3.预防：妊娠前治疗失血性疾病如月经过多等。孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，猪肝，鸡血、豆类等食物。在产前检查时。孕妇必须检查血常规。尤其在妊娠晚期定期检查血常规。,缺铁性贫血,4.治疗：以口服药为主。A）：补充铁剂：硫酸亚铁0.3mg或乳酸亚铁0.2，tid,po.同时加用维生素c片0.2，tid,po。B）：输血：多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善，不需输血。当血红蛋白32pg,大卵圆形红细胞增多。粒细胞体积增大网知红细胞减少，血小板通常减少。 叶酸及B12值： 血清叶酸6.8nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L,提示叶酸缺乏。血清B12160bpm,FHR15秒,是胎儿胎儿良好的表现散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。减速分为：早期减速、变异减速、晚期减速。,胎心电子监护（1）胎心率的监测 1） BHR （基线胎心率） 10以上无宫缩 时的胎心率。120160次/分 100120次/分 轻度胎心过缓 100次/分 明显胎心过缓 160180次/分 轻度胎心过速 180次/分 明显胎心过速,临床判断,胎心基线变异 *正常胎心基线5-25次/分变化 提示：胎儿有一定的储备能力 胎儿健康 *基线变异5次/分 提示：胎儿的储备能力丧失 胎儿危险,胎心率早期减速 特点是FHR曲线下降 几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50次/分持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。,提示：宫缩时胎头受压，脑血流量 一时性减少（一般无害）,2）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异变异减速 胎心减速与宫缩无恒定关系，减 速70次/分，持续时间不定，恢复快,提示：宫缩时脐带受压处理：产妇左侧卧,2）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异晚期减速 宫缩后胎心减速， 50次/分， 但持续时间长，恢复慢,提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧,预测胎儿宫内储备能力,NST:在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。以了解胎儿储备能力。可分反应性NST、可疑性NST、无反应性NST.见表：,NST的评估及处理,预测胎儿宫内储备能力,OTC.胎儿生物物理评分：满分为10分，10-8分无急慢性缺氧。8-6分可能急慢性缺氧。6-4分有急慢性缺氧。4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧。0分有急慢性缺氧。,Manning评分法,识别先兆临产,1.假临产特点：(1.）宫缩持续时间短(30秒）且不恒定、间歇时间长且不规律。宫缩强度不增加。（2.）常在夜间出现，清晨消失。（3.）宫缩时宫颈不缩短。（4.）给与镇静药能抑制宫缩。2.胎儿下降感：3.见红：,识别临产,开始标志为：规律且逐渐增强子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。用镇静药不能抑制。,产时保健,五防：1.防滞产。2.防产伤。3.防感染4.防出血。5.防新生儿窒息。,产褥期保健,1.心理保健：（1）消除心理障碍（2）母婴接触（3）精神医学诊治。2.严密观察产后2小时。产后最初2小时可能发生严重产后出血、脉搏、应严密观察血压、阴道出血及子宫收缩情况。3.休息环境：休息室应保持整洁安静，是内空气流通。炎热季节以防中暑。,产褥期保健,5.饮食：产后第1天宜进清淡易消化的食物，逐渐进普通食物。食物应含足够热量和水。哺乳产妇更易多进高蛋白和汤类食物。并适当补充钙、维生素、铁剂。6.大、小便：鼓励产妇尽早自解小便，产后4小时应帮助产妇排尿。7.清洁卫生：产妇褥汗多，应勤换内衣和被褥每日用温水擦浴。但要防止受凉8.观察子宫复旧及恶露情况。每日检查宫底高度、有无臭味。,产褥期保健,9.注意子宫有无压痛，同时观察恶露的量颜色、有无臭味10.测量体温、呼吸、脉搏、血压：少数产妇在产后24小时内可有体温升高，但不超过38度，产后初期心率减慢、呼吸深而慢。血压正常。11.哺乳及乳房护理：应大力提倡母乳喂养、母婴同室、按需哺乳、并指导正确的哺乳方法12.早期活动及产后体操：有助于体力恢复增进食欲，促进排尿排便。避免或减少静脉回流不畅及栓塞。,产后访视,产褥期妇幼保健人员应到产妇家中访视至少3次，及时发现和处理异常情况。应在产后3天、14天、28天进行访视。 访视内包括： 1.产妇的访视：（1）.了解产妇一般情况，又无特殊主诉，包括休息、饮食、大小便及精神、心理状态。（2）.测量体温、脉搏、血压、呼吸发现异常及时寻找原因并做出相应处理。（3）。检查乳房情况：包括充盈度、乳量多少，局部有无红肿、硬结乳头有无皲裂。（4.）检查子宫复旧是否良好，局部有无压痛。了解恶露的多少，颜色及气味。如为宫产应检查腹部伤口的愈合。如