戈登十一项功能性健康形态模式护理一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后的患者

运用戈登十一项功能性健康形态模式护理一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后的患者,邓贺文 ICU,主要内容：,一前言二临床资料三发病机理四护理评估五护理诊断、目标、措施及评价六总结,前言,十一项功能性健康形态模式是乔玲.戈登（Majorie.Gorden）于1982年在她的书Nursing Diagnosis中提出，此模式是以多家护理理论为基础，涵盖了个体的生理、心理、社会文化、压力调试、生活行为等层面，又具备问句型式，方便使用。同时因戈登的Nursing Diagnosis的归类和引介，以作为收集个案资料判断个案健康问题，确立护理诊断的架构，是危重病人的健康评估工具，所以广为学者及临床人员引用。通过学习十一项功能性健康形态模式，使我全面的认识了该模式模式在临床护理工作中的重要性,发病机理,硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。,病例介绍,患者因，男，34岁，诊断：(1)右颞顶部硬膜外血肿（2）脑疝（3）外伤性蛛网膜下腔出血。因“被发现神志不清伴抽搐约6小时。”于2016-09-03 10：35平车入院。入院查体：神志呈昏迷状，GCS评分7分（E1V1M5）。右颞顶部见一约5*5cm头皮血肿，未触及颅骨凹陷。双眼睑无瘀紫肿胀，双侧瞳孔不等大，直径左：右2：3mm，对光反射消失。四肢肌张力增高，刺痛下右上肢肌力4级，双下肢强直样，左足背及踝部皮肤挫擦伤痕，未触及骨擦感。急诊科头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿，出血量约160ml，脑疝，少量蛛网膜下腔出血。入院后完善各项相关检查，明确诊断，予完善手术前准备，即送手术室在气管插管全麻下习行右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术，术后带气管插管送返ICU，术后返回ICU予吸氧、心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp指导补液。,护理评估,健康感受、健康处理型态： 入院前约6小时酒后摔倒，伴肢体间断强直样抽搐，每次抽搐时间不长，期间神志一度好转，但后来神志再度变差，呼之不应，到今早患者仍不能唤醒，2016-09-03 10：35其朋友遂呼“120”救护车送至我院急诊科就诊，转入ICU继续治疗。予完善手术前准备，即送手术室在气管插管全麻下习行右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除。 术后返回ICU，予吸氧、心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp，无躁动，无拔管倾向，配合吸痰。 【分析】：患者因神志不清入院，无法进行正常交流，对患者既往史、家族史等信息不详。在ICU期间，环境封闭，适当镇静与保护性约束。做好各项治疗与护理的详细记录。,护理评估,排泄型态：患者留置尿管，尿液呈澄清淡黄色。患者每小时尿量约为100ml，小便常规检查各项指标均正常。患者9月6号、7号分别解1次大便。每次量约200g。腹软，肠鸣音3-5次分。【分析】：患者留置尿管，暂无尿道感染，但有尿路感染的危险。 患者存在肛门括约肌松弛，因此在吸痰、翻身或其他增加患者腹内压的情况下患者易解出大便。患者因留置有深静脉管、尿管，有导管相关性感染的危险。,护理评估, 营养代谢型态：患者自患病以来，一直存在意识障碍，未能经口进食。9月5号予留置胃管鼻饲流质。白蛋白：9月5号34.8 g/L。四肢躯体无水肿，皮肤无干燥脱屑； CVP维持在58mmHg，心率维持在7090次/分，Bp120-14070-88mmHg，尿量维持在100ml/h.【分析】：患者心率正常，CVP在正常范围，尿量也在正常范围，没有体液不足。（4）活动、运动型态：9月4号拔除气管插管。拔管后气道内吸出大量黄白色粘液痰，有吸痰反射。胸部CT：考虑双肺下叶挫伤。患者左侧肌力为1级，右侧肌力为4级。左侧肌体偏瘫。【分析】：患者因肺部感染致分泌物增多致清理呼吸道无效；,护理评估,（5）睡眠、休息型态：患者存在意识障碍，在ICU期间应用布托啡诺镇痛镇静。【分析】：ICU的重症患者，常采取镇痛镇静治疗，以减轻患者痛苦，减低代谢和氧耗，减轻因强烈病理因素造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间，是ICU治疗中最基本的环节。镇静期间暂不评估睡眠与休息。（6）认知、感受型态：患者吸痰时有皱眉及摇头；神志模糊，GCS评分(E2V2M4)，双侧瞳孔3.0，对光反射灵敏.【分析】：因为患者目前存在意识障碍，其认知力、感受等暂时无法评估。（7）自我感受、自我概念的型态：患者神志模糊，其自我感受、自我概念均无法评估,护理评估,（8）角色关系： 患者患者妻子在看望患者是关爱之情溢于言表，探视期间积极配合患者有关治疗与护理。故此项妻子、儿子角色关系评为正向。（9）性与生殖型态： 患者与妻子结婚10年，育有一子；生殖器外观正常，有亲身儿子；患者与妻子感情和谐，且患者目前为疾病急性期，故有关性功能方面日后在评估。（10）应对、压力耐受型态：患者在ICU期间意识障碍，吸痰只是皱眉，鼻饲管鼻饲时吸收好，胃液颜色正常，无返流及胃潴留。大便无潜血反应。（11）价值、信念型态：患者无特殊宗教信仰。因沟通受限制且在疾病急性期，价值观等问题，暂时无法取得资料。,护理措施,（1）护理诊断:清理呼吸道无效 与患者意识昏迷，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关预期结果：患者痰液减少变稀，减轻肺部感染护理措施：1.按医嘱给予药物氧气雾化吸入，稀释痰液2.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症3.采取床头抬高45度，下肢抬高30度卧位4.多给患者翻身拍背，促进痰液排出5按需给予吸痰，清理呼吸道评价：患者痰液减少变稀，但仍需要按需吸痰,护理措施,（2）护理诊断：皮肤完整性受损 与长期卧床，体型消瘦，营养不足有关预期结果：患者骶尾部皮肤破损处愈合，骶尾部肛周潮红减退。护理措施：1.增加翻身拍背的次数，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。使用气垫床。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。2.排便后应用湿纸巾擦拭干净，保持清洁干燥，并使用麻油、3M喷膜等保护肛周皮肤。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁,护理措施,3.要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。4.经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。5.评估测量记录伤口的部位，大小，形态，周围皮肤状况。6.改善营养状况，评价：经过长时间的护理，受损皮肤已经愈合，骶尾部及肛周皮肤潮红减退,护理措施,3.护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与患者神志模糊不能自主进食，水电解质紊乱有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，保持体重在正常范围内护理措施：1.评估病人营养状况；2.遵医嘱予静脉补液，微泵持续鼻饲肠内营养液，按时予鼻饲流质食物200ml3.遵医嘱予输注白蛋白护理评价：经我们医护人员精心治疗及护理，病人营养状况有所改善，体重维持正常水平。,护理措施,4.护理诊断：有感染的危险 与留置多条管道有关护理目标：无导管相关性感染的发生护理措施：尿管：会阴抹洗每日2次，保持尿道口周围清洁。保持皮肤清洁干燥，患者感觉舒适且不增加尿路感染的机会；及时清理大便。中心静脉管：维持置管在位，翻身时防止牵拉致意外脱出；按时按需更换敷贴，高热出汗较多或渗血时首选纱块。更换服帖时戴无菌手套，注意无菌操作；使用压力传感器连接监护仪测压，减少不必要的三通接头。护理评价：尿常规WBC()， 深静脉管置管处无红肿渗液及触痛； 9月4号已留取痰培养,护理措施,5.护理诊断 潜在并发症：深静脉血栓形成 与左侧肢体偏瘫有关护理目标：住院期间没有发生深静脉血栓护理措施：抬高偏瘫肢体，避免在偏瘫侧静脉穿刺，特别是反复穿刺，定时遵嘱偏瘫肢体综合训练，定时做气压治疗预防。护理评价：患者没有发生深静脉血栓,总结,患者经上述治疗护