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心肌梗死常见并发症护理 2 心肌梗死常见并发症护理 心律失常见于90 以上的心肌梗死病人 心动过缓或室性异位搏动 VEB 见于心肌梗死的早期 传导障碍表明损及窦房结 房室结和特殊的传导组织 3 心肌梗死常见并发症护理 致命性心律失常是最初72小时的主要死亡原因 包括起源于任何部位的心动过速 心率足够快以致心排血量减少 血压下降 莫氏 型或 度 度心脏传导阻滞 室性心动过速 VT 和心室颤动 VF 宽QRS波的完全性心脏传导阻滞 心房激动不能到达心室 室率慢 不常见 常提示大面积前壁心肌梗死 窄QRS波的完全性房室传导阻滞常提示下壁或后壁梗死 心搏停止少见 除非作为进行性LV衰竭和休克的终末表现 4 心肌梗死常见并发症护理 窦房结动脉的起源 即左或右冠状动脉 闭塞的部位 先前存在窦房结病变的可能性 尤其是老年人 除非心率慢于50次 分 一般窦性心动过缓无临床意义 持续性窦性心动过速常是不祥预兆 反映了LV衰竭和低心排血量 还应寻找其他原因 如败血症 甲状腺功能亢进 5 心肌梗死常见并发症护理 房性心律失常包括房性异位搏动 AEB 心房颤动和心房朴动 比心房颤动少见 见于约10 的心肌梗死病人 可能反映了LV衰竭或右房梗死 阵发性房速不常见 这些病人先前多曾有房速发作 最初24小时内出现的心房颤动常是短暂的 危险因素包括年龄 70岁 心衰 以前心肌梗死病史 大范围前壁梗死 心房梗死 心包炎 低钾血症 低镁血症 慢性肺部疾病和低氧血症 溶栓治疗减少了发生率 反复的阵发性房颤是一个不良的预后征象 他增加了系统栓塞的危险 6 心肌梗死常见并发症护理 房室传导阻滞中 房室传导的可逆性改变 伴P R延长的莫氏 型传导异常或文氏现象相对常见 尤其是下壁 隔面梗死累及到LV后壁的血供时 该部有支配房室结的分支 这些紊乱常呈自限性 对阻滞类型的心电图诊断很重要 进展成完全性心脏传导阻滞少见 伴心搏脱落的真性莫氏 型或QRS波群宽而慢的房室传导阻滞常是广泛前壁心肌梗死的不祥的并发症 7 心肌梗死常见并发症护理 室性心律失常VEB见于大多数心肌梗死病人 但并不能成为治疗依据 原发性VF出现在心肌梗死后最初几小时内 迟发性VF可能伴有持续的或后期的心肌缺血 如伴有血流动力学恶化则是预后差的标志 室性心律失常反映了缺氧 电解质紊乱或交感神经活性过高 8 心肌梗死常见并发症护理 心衰见于2 3的急性心肌梗死的住院病人 通常LV功能不全占优势 表现为呼吸困难 肺底湿啰音 低氧血症 临床表现取决于梗死面积的大小 LV充盈压的升高 以及心排血量减少的程度 LV衰竭时 PaO2在应用速效利尿剂 如呋噻米40mg静注 前后的反应有助于确定诊断 LV衰竭的PaO2降低在利尿后应升高 死亡率直接随LV衰竭的严重性而变化 9 心肌梗死常见并发症护理 RV梗死的表现包括RV充盈压升高 颈静脉怒张 肺野清晰和低血压 右胸前导联 V4R ST段抬高1mm高度提示RV梗死 RV梗死并发LV梗死则死亡率增加 低氧血症常见于急性心肌梗死 常继发于伴有肺通气 灌注关系改变的左房压升高 肺间质水肿 肺泡塌陷及生理性分流的增加 50 70岁的病人 卧床休息时的正常PaO2大约为82 5mmHg 10 心肌梗死常见并发症护理 急性心肌梗死的低血压是由于心室充盈减少或继发于大面积心肌梗死的收缩力丧失所致 LV充盈减少最常见的原因是静脉回流减少 后者继发于低血容量 尤其是接受强力袢利尿剂者 但也可能提示RV梗死 确定低血压的原因有时需要经皮插入球囊飘浮导管测定心内压力 如果系统性低血压者左房压低 给予晶体的液体负荷 0 9 或0 45 NaCl溶液 是合适的 在监测系统动脉压和左房压的同时 30分钟内给200 400ml 11 心肌梗死常见并发症护理 上述液体 如血压上升 而左房压仅轻微增加 提示低血容量的诊断 另一个指标 如不能测心内压力 是 血压升高 临床改善而没有肺充血也提示为低血容量 心源性休克的死亡率 65 特征是低血压 心动过速 尿量减少 意识障碍 大汗及肢端发冷 最常见于广泛前壁梗死和LV功能性心肌丧失 50 者 12 心肌梗死常见并发症护理 心肌梗死后可再缺血 心肌梗死的胸痛一般在12 24小时内消退 任何残存的或后来的胸痛都可能代表心包炎 肺栓塞或其他并发症 如肺炎 胃症状 再缺血 再缺血通常伴有心电图上ST T的可逆性改变 血压可升高 1 3没有复发胸痛的病人存在有无痛性缺血 心电图改变而无疼痛 连续的梗死后缺血的证据提示更多的心肌有梗死的危险 13 心肌梗死常见并发症护理 功能性乳头肌功能不全约见于35 的病人 有些病人 乳头肌或游离壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流 梗死后最初几小时内频繁听诊通常可听到后发的心尖区收缩期杂音 据认为这是乳头肌缺血造成的二尖瓣叶不能完全接合的结果 14 心脏破裂 心脏破裂约占致死病例3 13 常发生在心肌梗死后1 2周内 好发于左心室前壁下1 3处 原因是梗死灶失去弹性 心肌坏死 中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用 导致心壁破裂 心室内血液进人心包 造成心包填塞而引起急死 另外室间隔破裂 左心室血液流入右心室 引起右心功能不全 左心室乳头肌断裂 可以引起急性二尖瓣关闭不全 导致急性左心衰竭 15 任何可诱发冠状动脉粥样硬化斑块破裂的原因都可成为急性心肌梗死的诱因 如过度用力 剧烈运动 情绪激动 疲劳 吸烟和饮酒都可导致心率加快 血压急剧升高和冠状动脉痉挛而诱发冠状动脉斑块破裂 是急性心肌梗死的常见诱因 1 故对于已明确诊断为冠心病的患者或存在多种冠心病易患因素 如吸烟 肥胖 高龄 高血脂 糖尿病 高血压 的患者 应对其进行健康教育与生活方式指导 注 心脏破裂 1 心肌梗死的预防及早期发现 16 意避免急性心肌梗死诱因 指导患者识别常见的心肌梗死症状及危险性较高 高度怀疑存在心肌梗死可能性的症状 如持久的胸骨后剧烈疼痛 可放射至左侧肩背部 小指 含服硝酸甘油2 3粒症状不缓解 伴有大汗 恶心 呕吐等症状 应及时拨打120后入院诊治 部分患者可能发生的不典型急性心肌梗死症状 尤其是糖尿病患者及老年女性 可仅表现为胸闷 气短 乏力及不可名状的不适 亦可表现为腹痛 牙痛等 可伴有发热 恶心 呕吐等症状 均应引起患者及医护人员的高度重视 心脏破裂 17 2 1休息由于心肌梗死患者冠状动脉急剧闭塞 心肌供血骤然下降 其氧供应明显不足 如增加机体活动量 心肌可进一步缺血缺氧 使心肌坏死范围增大 因此 急性期患者要绝对卧床休息 严禁翻身 减少或禁止亲友探访 防止情绪激动 保持环境安静 减少干扰 护理操作 心脏破裂 2 加强基础护理 18 尽量一次迅速完成 并在护理工作中注意向患者解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷 减少心肌氧耗量 缩小梗死范围 有利于心功能的恢复 告知患者家属 患者需要家人的积极配合与支持 家属应给患者创造一个良好的身心休养环境 2 心脏破裂 19 2 2 运动2 2 1根据病情选择适当活动量对于心肌梗死不同时期活动范围如下 第1周 绝对卧床休息 尤其心肌梗死前3d 饮食及大小便均有护理人员协助 四肢关节做被动活动 防止血栓发生 第2周 可在床上翻身及肢体自由活动 可在床边及室内活动 第3周 可在床上作轻微的活动 如洗脸 进食等 第4周 床边及室内活动 活动或如有心悸及不适者应减少活动量 无不适感觉者应逐渐增 心脏破裂 20 加活动量 发病后常伴有心功能不全 心律失常者可适当延长卧床时间 当患者出院时做好出院指导 避免过度劳累及精神紧张 不逆风疾走及快步登高 以防复发 解释合理活动的意义 病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成 提高活动耐力 防止深静脉血栓形成 便秘 肺部感染等并发症 活动耐力的恢复是一个渐进的过程 既不能操之过急 过度活动 也不能因担心病情而不活动 心脏破裂 21 2 2 2训练时的监测若运动时心率增加超过 170 年龄 80 或血压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降 0 1mv或上升 0 2mv 则应退回到前一运动水平 若仍不能纠正 应停止活动 心脏破裂 22 2 3吸氧心肌梗死急性期心肌处于缺氧状态 急性期给予持续吸氧48h 氧流量3 5L min 病情变化可延长吸氧时间 吸氧可改善心肌缺氧状态 减轻疼痛 早期应用有助于缩小梗死面积 待疼痛减轻 休克解除 可减低氧流量 心脏破裂 23 2 4饮食 2 4 1少时多餐一次性饱餐后 腹压上升 膈肌抬高 心脏被迫上移 可影响心率及冠状动脉血流量 增加心脏负担 饱餐后胃肠道血管扩张 血液需求量增加 这样大大增加了心肌耗氧量 增加心脏负担 促使病情的恶化 因此要少食多餐 心脏破裂 24 2 4 2低脂饮食进食过多脂肪饮食 可使血液内含脂量增加 血液粘稠度增高 冠状动脉阻力增大 血流缓慢 血小板聚集 加重冠状动脉的闭塞 扩大梗死面积 因此 急性心肌梗死的前几天 宜进低脂 低胆固醇 清淡易消化膳食 如 果汁 菜汤 米粥 面片等 心脏破裂 25 2 4 3进食适量的蛋白水果高纤维素饮食心肌梗死患者长期卧床 消化功能减退 肠管蠕动缓慢 经常出现排便困难 高纤维素饮食产生的食物残渣 可以刺激肠壁引起排便 植物纤维素还可以促进类固醇的排泄 使血胆固醇下降 水果中果胶又可刺激肠蠕动 起通便作用 避免刺激性的辛辣食物 心脏破裂 26 2 4 4限制钠盐的摄入量每日盐摄入 6g 减轻机体钠水潴留 尤其对于大面积心肌梗死及存在心功能不全的患者 要给予必要的热量和营养 同时注意饮食的搭配 避免种类单一 心脏破裂 27 3 1心理疏导心肌梗死急性期 向患者解释床上排便对控制病情的重要意义 指导患者不要因怕弄脏床单而不敢床上排便 或因为怕床上排便而不敢进食 从而加重便秘的危险 心脏破裂 3 保持大便通畅 28 3 2指导患者采取通便措施如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物 每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮 适当腹部按摩 按顺时针方向 以促进肠蠕动 遵医嘱给予通便药物如麻仁润肠丸 果导片等 嘱患者勿用力排便 病情允许时 尽量使用床边坐便器 必要时使用开塞露 心脏破裂 29 4 1心律失常急性期持续心电监护 发现频发室性期前收缩 多源性的 成对的 呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时 应立即通知医师 遵医嘱使用利多卡因等药物 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常 准备好急救药物和抢救设备如除颤器 起搏器等 随时准备抢救 心脏破裂 4 潜在并发症的预防与护理 30 4 2心源性休克因心肌广泛坏死 心排血量急剧下降所致 多发生于起病的数小时至1周内 患者表现为面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 烦躁不安 尿量减少 严重者可出现昏迷 血压下降 收缩压低于90mmHg 或原为高血压患者 血压较原水平下降30 以上 一旦出现上述症状 体征 应立即通知医师 准备好急救药物随时准备抢救 心脏破裂 31 4 3心力衰竭急性心肌梗死患者在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭 特别是左心衰竭 应严密观察患者有无呼吸困难 咳嗽 咯痰 尿少等 嘱患者避免情绪烦躁 饱餐 用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生 则按心力衰竭进行护理 心脏破裂 32 4 4出院指导建议患者出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗 一般分阶段循序渐进增加活动量 提倡小量 重复 多次运动 适当的间隔休息 可以提高运动总量而避免超过心脏负荷 活动内容包括个人卫生 家务劳动 娱乐活动 步行活动 是应用最广泛的方法 避免剧烈运动 竞技性活动 举重或活动时间过长 经2 4个月的体力活动锻炼后 酌情恢复部分或轻工作 以后部分患者可恢复全天工作 但对重体力劳动 驾驶员 高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工作应予更换 心脏破裂 33 1 1保持情绪稳定AMI患者由于对疾病恐惧 表现为烦躁不安或情绪不稳定 这样会增加心肌耗氧量 导致病情恶化 遵医嘱给予镇痛 镇静药的同时 护士应给予暗示疗法 使患者解除烦躁 树立战胜疾病的信心 1 一般护理 34 1 2加强基础护理尽量给患者创造安静舒适的环境 AMI患者要求绝对卧床一周左右 饮食及二便均需在床上完成 护士应向患者解释其必要性并给予协助 饮食以清淡 易消化的素食为宜 少量多餐 不宜过饱 保持大便通畅 必要时服通便药物或灌肠 嘱患者排便勿用力 以免加重心脏负担 因排便用力诱发心绞痛 经吸氧 含化硝酸甘油后缓解 1 3心理护理AMI患者常有忧郁 悲观 失望等不良心理 护士应有针对性地给予耐心的心理疏导 必要时与医生配合 给予适当的抗焦虑药物治疗 35 1 4特殊用药的护理本组5例采用国产尿激酶溶栓 遵医嘱先给尿激酶50万单位静脉注射 后给予0 9 氯化钠溶液100ml加尿激酶100万单位 半小时内静脉滴入 溶栓前后给作者单位 271200山东省新泰市青云街道办事处卫生院予心电监护 密切注意心电图ST段改变情况 及时与医生联系 溶栓后患者血液处于低凝状态 出血是常见的并发症 护理操作时动作应轻柔 熟练 避免不必要的穿刺 采血等 注射完毕应按压针眼 防止出血或皮下血肿 注意观察呕吐物及尿液颜色 本组1例出现血尿 采取相应治疗后血尿消失