一例右肺腺癌并全身多处转移患者的护理

一例右肺腺癌并全身多处转移患者的护理,邓贺文 ICU,主要内容：,简介病例介绍护理评估护理措施讨论,简介,肺腺癌 （ lung adenocarcinoma ）是肺癌的一种，属于非小细胞癌 。不同于 鳞状细胞肺癌 ，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者。起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部 X 线检查时被发现。腺癌是腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。它常伴有黏液产生，检测黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的肿瘤。黏液的检测有时能够鉴别实性腺癌与其他形态表现一样的大细胞癌 。,病例介绍,患者，男 49岁，患者因“发现脑转移瘤9月余，突发呼吸困难1小时”于2015年9月18日入院。 诊断1.右肺腺癌并全身多处转移2.肺部感染3.继发性癫痫4.低蛋白血症5.胆囊结石6.右侧胸腔积液。查体T：37.3、P：121次/分、R：19次/分、BP：104/65mmHg，血氧饱和度88%，神智昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率121次/分，心率齐，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌张力稍高，左上肢肌力1+级，右上肢肌力1级，双下肢肌力0级。,护理评估,护理评估,护理措施,（1）护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗大，水电解质紊乱有关预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，保持体重在正常范围内护理措施：1.评估病人营养状况；2.遵医嘱予静脉补液，微泵持续鼻饲肠内营养液，按时予鼻饲流质食物200ml3.遵医嘱予输注白蛋白评 价：经我们医护人员精心治疗及护理，病人营养状况有所改善，体重维持正常水平。,护理措施,（2）护理诊断:清理呼吸道无效 与患者意识昏迷，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关预期结果：患者痰液减少变稀，减轻肺部感染护理措施：1.按医嘱给予药物氧气雾化吸入，稀释痰液2.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症3.采取床头抬高45度，下肢抬高30度卧位4.多给患者翻身拍背，促进痰液排出5按需给予吸痰，清理呼吸道评价：患者痰液减少变稀，但仍需要按需吸痰,护理措施,（3）护理诊断：皮肤完整性受损 与长期卧床，体型消瘦，营养不足有关预期结果：患者骶尾部皮肤破损处愈合，骶尾部肛周潮红减退。护理措施：1.增加翻身拍背的次数，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。使用气垫床。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。2.排便后应用湿纸巾擦拭干净，保持清洁干燥，并使用麻油、3M喷膜等保护肛周皮肤。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁,护理措施,3.要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。4.经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。5.评估测量记录伤口的部位，大小，形态，周围皮肤状况。6.改善营养状况，评价：经过长时间的护理，受损皮肤已经愈合，骶尾部及肛周皮肤潮红减退,讨论,通过对这位患者的护理，我们发现只有护理人员具有高度的责