神经内科疾病-脑血管病处方医嘱审核精简版.ppt

神经内科疾病 脑血管病处方医嘱审核 1 脑血管疾病概述2 缺血性脑卒中药物治疗3 出血性脑卒中药物治疗4 脑血管疾病审方要点5 审方示例 第一部分 脑血管疾病概述 脑血管病 脑血管疾病 由于高脂血症 血液粘稠 动脉粥样硬化 高血压等各种原因导致脑血管病变或血流障碍引发的脑功能障碍以及神经功能障碍 脑卒中 是指急性疾病 由于脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征 症状持续时间至少24小时 包括缺血性卒中和出血性卒中 急性缺血性脑卒中 TIA 短暂性脑出血发作 症状体征持续超过24小时为界限 分类 出血性脑卒中 脑卒中 第二部分 缺血性脑血管病 中国缺血性卒中诊治指南2018 急性缺血性脑卒中 急性缺血性脑卒中 急性脑梗死 是最常见的卒中类型 占我国脑卒中的69 6 70 8 急性期 发病后2周内 轻型1周内 重型1个月内主要治疗 1 一般处理2 特异性治疗3 急性期并发症的预防与处理4 二级预防 缺血性卒中药物治疗选择 一 一般治疗1 降压药 拉贝洛尔 尼卡地平等2 降糖药 胰岛素二 特异性治疗 一 改善脑血循环1 溶栓治疗 rt PA 尿激酶2 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷3 抗凝 不推荐4 降纤 严格评估 降纤酶 巴曲酶5 扩容 不推荐6 扩张血管 不推荐7 其他改善脑血循环药物 丁苯酞 尤瑞克林 二 他汀类药物 三 神经保护 依达拉奉 胞二磷胆碱 吡拉西坦 四 传统医药 中成药 三 并发症 1 脱水降颅压治疗 甘露醇 甘油果糖 呋塞米 七叶皂苷 白蛋白2 癫痫 不预防用药3 肺炎 尿路感染 不预防用药4 深静脉血栓 不推荐常规预防应用抗凝药5 营养支持 肠内营养四 二级预防1 抗血小板2 控制血压 ACEI ARB CCB 利尿剂等 3 脂代谢异常 他汀类降脂药4 调整血糖 口服降糖药 胰岛素制剂5 高酮型半胱氨酸 叶酸 VB6 VB126 抗凝 华法林 新型口服抗凝药 第三部分 出血性脑血管病 中国脑出血诊治指南2014 脑出血分型 1 部位分型基底节区出血丘脑出血脑叶出血脑干出血垂体出血小脑出血脑室出血 2 病因分型原发性脑出血 高血压性脑出血 占80 以上 少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血继发性脑出血 是指继发于以下原因的脑出血 血管畸形 动脉瘤 凝血功能障碍 抗凝或抗血小板药物治疗后 溶栓治疗后 梗死后出血转化 血液病 烟雾病 原发性或转移性肿瘤 静脉窦血栓形成 血管炎 妊娠及其他 脑出血的治疗 内科治疗 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗 大多数患者均以内科治疗为主 一 一般治疗 二 血压管理 三 血糖管理 四 体温管理 五 药物治疗 六 病因治疗 七 并发症处理 第四部分 出血性脑血管病 中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2014 蛛网膜下腔出血简介 概念 颅内血管破裂后 血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血 SAH 动脉瘤发生的危险因素 不可调节 可调节1 不可调节的因素 高龄 女性 动脉瘤或SAH家族史 合并有相关疾病的高危人群2 可调节的因素 高血压 吸烟 酗酒 可卡因和苯丙醇胺 第五部分 审方注意事项 一 适应症审核 多为老年患者 并发症多 控制血压 血糖 调脂 降脂颅内压 维持水电平衡 肠内营养等方面 适应症审核应通过降纤治疗 降纤酶 巴曲酶 蚓激酶 严格筛选 高纤维蛋白原血症 不推荐 预防用抗癫痫药物 抗菌药物 常规性抗凝药物不推荐 扩血管药物 扩容药物不推荐 糖皮质激素 苯巴比妥 常见无适应症用药 1 依达拉奉用于脑出血患者2 红花黄色素 丹参多酚酸盐 大株红景天用于无合并冠心病的脑梗死患者3 吞咽困难但无吸收障碍患者单独给予氨基酸或脂肪乳肠外营养4 单纯发热 昏迷或长期留置尿管患者预防应用抗菌药物5 卧床患者未经评估应用低分子肝素6 无高危因素静脉给予PPI类药物预防应激性溃疡7 输注白蛋白前给予糖皮质激素预防输液反应 二 禁忌症审核 常见禁忌症用药错误 1 脑出血急性期应用复合辅酶 灯盏细辛2 脑出血患者应用活血化瘀中药 丹参注射液 疏血通3 肾功能严重受损患者应用 依达拉奉 七叶皂苷4 已发生癫痫患者应用左氧氟沙星5 癫痫发作患者应用复方曲太 用法用量及溶媒审核 常见错误 1 依达拉奉每日给药1次2 丁苯酞每日给药1次3 前列地尔每日2次4 阿司匹林肠溶片餐后服用5 依达拉 葡萄糖稀释6 舒血宁 生理盐水7 胞磷胆碱 生理盐水 相互作用及配伍禁忌审核 常见错误 1 小牛血 氯化钾注射液2 GS 中药注射液 胰岛素 氯化钾注射液3 安定入壶依达拉奉输液组4 前列地尔无单独稀释液 入壶其他药物输液5 尤瑞克林联合应用ACEI6 氯吡格雷 奥美拉唑7 中药注射液输注前后无间隔液 重复用药审核 常见重复用药情况 1 含有相同成分的中药注射剂联合应用 丹红注射液 红花黄色素氯化钠注射液舒血宁 杏芎氯化钠2 多种含相同成分或相似作用的辅助用药联合应用 脑苷肌肽 复方脑肽节苷脂 脑蛋白 复方曲肽 均含有神经节苷脂成分 3 谷红注射液 乙酰谷酰胺注射液4 奥扎格雷 氯吡格雷 不属于重复用药情况 1 甘露醇联合甘油果糖 呋塞米 白蛋白2 阿司匹林 氯吡格雷3 依达拉奉 丁苯酞 案例1 患者 男 80岁诊断 急性脑梗死 慢性肾功能不全处方 20 甘露醇注射液250ml q8h ivgtt阿司匹林肠溶片100mg po 晚餐后 5 GS 依达拉奉注射液30mg bid ivgtt 案例2 患者 女 70岁诊断 脑栓塞 房颤 高脂血症处方 华法林片2 5mg 80片 10mg qd po 氟伐他汀胶囊40mg 7 40mg qn po 案例3 患者 女 67岁诊断 脑梗死后遗症 白细胞减少处方 马来酸桂哌齐特注射液320mg NS500ml qd ivgtt 案例4 患者 男 65岁诊断 脑出血 2型糖尿病 糖尿病肾病处方 20 甘露醇注射液125ml q8h ivgtt甘油果糖注射液250ml q12h ivgtt 七叶皂苷20mg NS500ml qd ivgtt 总结 脑血管疾病合并多种疾病 治疗方