慢性肾脏病的诊断及综合防治.pptVIP

慢性肾脏病的诊断及综合防治 我国CKD患病率为10 8 据此估计中国成人中有1 20亿为慢性肾脏病患者 我国慢性肾脏病患病人数高达1 2亿 ZhangLX etal Lancet2012 379 815 822 中国CKD患病率的横断面调查 通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本47204例 进行横断面研究 eGFR 60ml min 1 73m2 和 或 白蛋白尿即定义为慢性肾脏病 全球成人CKD患病率10 13 4 6亿人患有CKD 国际肾脏病学会 国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四为 世界肾脏病日 CKD GFR 60or肾损伤 PU 2002年美国肾脏病基金会 CKD是指持续超过3个月 具有影响健康意义的肾脏结构或功能异常 慢性肾脏病 CKD 的定义 下列任何一项指标持续超过3个月1 肾损伤 指肾脏结构或功能的异常 的指标 一项或多项 白蛋白尿 AER 30mg 24h 尿白蛋白 肌酐 ACR 30mg g或 3mg mmol 尿沉渣异常肾小管功能障碍导致的电解质异常及其他异常组织病理学异常影像学检查提示的肾脏结构异常肾移植的经历2 肾小球滤过率降低 GFR 60mL min 1 73m2 慢性肾脏病 CKD 的诊断 病理异常 蛋白尿 肌酐升高 CKD 某女 26岁 PRO3 CRE132umol L 诊断 FSGS伴多数肾小球硬化 白蛋白尿是肾脏损伤的标志之一 目前临床专业术语的焦点正由蛋白尿转至白蛋白尿 其原因是 1 大多数肾脏疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分 新近对尿蛋白的检测建议均强调白蛋白尿的定量 而非总蛋白2 世界各地的最新流行病学数据显示尿白蛋白含量与肾脏病预后和CVD风险存在很强的等级相关3最新指南推荐按白蛋白尿水平对肾脏疾病分级 白蛋白尿是CKD的常见表现 Lancet2012 379 815 822 2012年北京大学第一医院张路霞等在lancet发表首个中国CKD横断面结果 我国CKD患病率为10 8 预计有1 195亿患者 受访者中白蛋白尿的发生率为9 4 是CKD的主要临床表现 CKD早期主要表现 蛋白尿 KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级 等同于微量蛋白尿 等同于大量或显性蛋白尿参考KDIGO指南2012 蛋白尿与CKD预后密切相关 HUNT2研究 65589例成人受试者 随访10 3年 HallanSI etal JAmSocNephrol2009 20 5 1069 77 危险比 HR 经年龄 性别 eGFR等因素校正 以中位ACR 8 6mg g 为参照 HR 1 蛋白尿与CVD预后密切相关 校正HR 心血管死亡风险 vanderVeldeM etal KidneyInt 2011 79 12 1341 52 CKD高危人群队列meta分析 纳入10项队列研究 共266975例CKD高危患者 CKD高危指为高血压 糖尿病或心血管疾病史 危险比 HR 校正因素包括 eGFR或ACR 年龄 性别 种族 CVD史 SBP 糖尿病 吸烟和总胆固醇 分别以eGFR95ml min 1 73m2或ACR5mg g 0 6mg mmol 作为参照 HR设为1 CKD分期 美国 0 2 0 2 4 3 31 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 64 发生率 ESRD CKD的GFR分级 CKD随着肾功能恶化心血管疾病和死亡风险增加 研究显示 GFR下降至60ml min 1 73m2时 心血管疾病 死亡风险增加 且随着肾功能恶化 该风险逐渐升高 GoASetal NEnglJMed 2008 18 4 4 一项来自美国对1996年 2000年1 120 295例透析或肾移植研究 旨在通过多变量分析eGFR与死亡 心血管疾病 住院率之间的关系 CKD与CVD关系密切 1268例慢性肾脏病患者III期 eGFR 60ml min 1 73m2 随访至首发终点事件 ESRD或死亡 或研究结束 中位随访9 7年 DalrympleLS etal JGenInternMed 2011Apr 26 4 379 85 欧洲 对于CKD患者 每发生1例ESRD时 就已发生6例CV死亡 14例全因死亡 WenCP etal Lancet2008 371 2173 82 全因死亡发生风险 风险比 经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄 20岁成年人群的样本 评估了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率 总体人群10 3 的死亡归因于CKD 我国CKD患者全因死亡风险高 KDIGO2012CKD指南更新 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出 KidneyInternationalSupplements 2013 3 1 CKD预后评估引入蛋白尿的3个分层 综合GFR更为准确的评价CKD预后 即相同CKD分期患者全因死亡 肾病进展等风险随蛋白尿的增加而增加 140 90mmHg 130 80mmHg 蛋白尿水平还作为非透析患者降压个体化达标的重要参考依据 全球学术组织呼吁 关注CKD患者 挽救生命 中国肾小球肾炎 55 糖尿病肾病 18 高血压肾病 15 梗阻性肾病 9 缺血性肾病 9 中药性肾损害 5 乙肝相关性肾炎 2 5 高尿酸血症肾病多囊肾其他 西方国家糖尿病肾病50 1 高血压肾病27 原发性和继发性肾炎13 多囊肾其他 CKD的病因 那些中药具有肾毒性 中药 关木通 广防己 青木香 天仙藤 朱砂莲 马兜铃 寻骨风 泽泻 细辛等 含马兜铃酸的常见成药如 龙胆泻肝丸 耳聋丸 甘露消毒丹 排石颗粒 跌打丸 妇科分清丸 止嗽化痰丸等 肾小球硬化肾小管间质纤维化 TIF 肾血管硬化 慢性肾脏病进展的机制 不可变因素年龄性别种族基因ACE基因 血管紧张素原 AT受体 NO合成酶 缓激肽 IL 1 TNF TGF 等 影响CKD进展的因素 可调控的因素蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症内环境 酸中毒 中西药吸烟 影响CKD进展的因素 肾功能评估方法 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准方法繁琐 临床工作中难以作为常规检测法同位素标记物清除率是目前临床测定GFR的金标准其放射性限制了孕妇等的使用价格昂贵 不易推广血清肌酐是内源性的滤过标志物K DOQI推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFRGFR是评价肾功能的最佳指标 普及肾功能的评估 eGRF是评价肾功能更敏感的指标 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 62 6 4 01 62 6 4 01 肾功能不全 通过eGRF 回顾性分析 入选接受过介入治疗的ACS患者 N 3 589 应用MDRD公式估算肾小球滤过率 eGFR 62 6 4 01 肾功能不全 通过血清肌酐 单纯血肌酐不足以评价肾功能 GFR是已经被广泛接受的评价肾功能的最佳指标 在慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行 2012KDIGO指南推荐 GFR是评价肾功能的最佳指标 1 KDIGO KidneyInternationalSupplements 2013 3 19 622 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis39 S1 S266 2002 suppl1 注 NKF DOQI慢性肾脏病指南指出 单纯的血清肌酐不足以评价肾功能2 血肌酐 是人体肌肉代谢的产物 血肌酐与体内肌肉总量关系密切 不易受饮食影向 是小分子物质 可通过肾球滤过 在肾小管内很少吸收 每日体内产生的肌酐 几乎全部随尿排出 一般不受尿量影响 临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一 血肌酐正常值 血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样 一般来说血肌酐正常值标准为 44 133umol L 当血肌酐超过133umol L时意味着肾脏出现损伤 已经肾功能不全 肾衰竭 晚期为尿毒症 评估肾功能方法1 血肌酐 肾功能评估方法1 血肌酐 一般把尿素氮 肌酐作为常规肾功能的检测项目 但因肾脏有强大的储备能力和代偿能力 在肾小球受损早期或轻度受损时 血中尿素氮 肌酐仍可维持在正常水平 只有在严重肾小球损害 一般肾小球滤过率降低50 以下时 血尿素氮 肌酐浓度才明显升高 肾功能评估方法2 胱抑素C 1983年Anastasi等首次在鸡蛋清中分离纯化得到高纯度的半胱氨酸蛋白酶抑制剂 胱抑素C 是一种低分子量 碱性非糖化蛋白质 分子量为13 3KD 由122个氨基酸残基组成 可由机体所有有核细胞产生 产生率恒定 循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除 是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物 并在近曲小管重吸收 但重吸收后被完全代谢分解 不返回血液 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定 而不依赖外来因素 如性别 年龄 饮食的影响 是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物 内生肌酐清除率测定3 血肌酐计算法 内生肌酐清除率测定3 MDRD计算法 CKD的防治策略 慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图 1 延缓肾脏损害的进展速度 2 预防心血管并发症的发生 3 预防其他并发症的发生如肾性骨病 贫血等 4 提高患者生存率和生活质量 提高社会复归率 防治目标 治疗目标 一 人口筛查 早发现 早诊断 早治疗 二 CKD治疗原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展 抑制纤维化 防治策略 人口普查CKD治疗 原发疾病治疗 恶化因素的控制 延缓慢性肾脏病进展 抑制纤维化 防治策略 高血压糖尿病系统性红斑狼疮结节性多动脉炎 韦格纳肉芽肿其他 原发疾病治疗 人口普查CKD治疗原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展 抑制纤维化形成 防治策略 感染脱水 低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻恶性高血压水电解质紊乱 酸中毒 高蛋白饮食严重甲旁亢 转移性钙化体内高分解状态急性充血性心力衰竭 恶化因素的控制 人口普查CKD治疗原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展 抑制肾脏纤维化形成 饮食 控制血压 降蛋白尿 降脂 抗血小板和抗凝 抑制炎症等 防治策略 蛋白质 优质低蛋白饮食磷 摄入量 600mg d脂 低饱和脂肪酸饮食盐 NKF提议 血压处于临界状态 140 90mmHg 的普通人群和CKD1 4期的患者均需限制食盐摄入 且后者要与降压药联合治疗 饮食治疗 CKD1 2期宜减少饮食蛋白 推荐蛋白入量0 8g kg d CKD3期GFR 60ml min 1 73m2蛋白入量 0 6g kg d 酮酸制剂0 12g kg dCKD4期GFR 25ml min 1 73m2蛋白入量0 4g kg d左右 酮酸制剂0 20g kg d 饮食治疗 低蛋白质饮食 Author 00MonthYear Setareadescriptor Sublevel1 控制血压 高血压是肾病进展的重要危险因素 血压越高肾病进展风险越高 CKD使用降压药物的目的 CKD患者的血压目标值 140 90mmHg 伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值 140 90mmHg 2013CHEP3 2012KDIGO4 无蛋白尿的CKD患者血压目标值 140 90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值 130 90mmHg 2013ESH ESC2 JNC8指南1 无蛋白尿的CKD患者血压目标值 140 90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值 130 80mmHg JamesPA etal JAMA 2013Dec18 各项指南推荐CKD患者严格控制血压目标值 要能有效降低血压 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用要尽少影响血糖 血脂及嘌呤代谢要能最有效地保护肾脏 降压药物选择 Author 00MonthYear Setareadescriptor Sublevel1 更新的ESH ESC高血压防治指南指出 所有降压药物享有相同的推荐地位 研究提出 当肾病蛋白尿达到500mg d时就应进行降蛋白尿治疗 JAmSocNephrol 2003 降蛋白尿 蛋白尿显著增加终末期肾病及心血管死亡风险 尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至 0 5g d 中山医中期研究结果 0 3g d AnnInternMed2001 Lancet2001 降低蛋白尿的目标值 限制蛋白质摄入积极控制血压ACEI ARB 必要时可联用若非降压需要 避免用DH CCB醛固酮拮抗剂虫草制剂活性维生素D3羟苯磺酸钙 达士明 减少蛋白尿的策略 ACEI致出球小动脉扩张 从而降低球内高压 高灌注及高滤过 血压依赖 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少细胞外基质蓄积 血压非依赖 ARB ACEI减轻蛋白尿机制 ArchInternMed 2000 ACEI ARB应用原则 使用ACEI治疗需注意副作用 引起高钾血症 血清肌酐 SCr 上升前者为正常反应 后者提示肾脏缺血扫黄打黑 扫黄 桔子 香蕉 龙眼 哈密瓜 芒果 玉米 各类豆类 豆腐皮 莲子 榨菜 打黑 海带 紫菜 蘑菇 香菇 黑木耳 3 可利美特 ACEI ARB应用注意事项 肾性贫血的治疗 促红细胞生成素的治疗方案 治疗期 HD100 150IU Kg W2 3次 周PD100 150IU Kg W2 3次 周非透析50 150IU Kg W2 3次 周维持期 治疗剂量的1 2 1 32次 周 铁剂的种类 口服铁剂 静脉铁剂 葡萄糖酸亚铁右旋糖酐铁硫酸亚铁蔗糖铁富马酸亚铁葡萄糖醛酸铁多聚糖 铁复和物 力菲能 红源达 防止脂蛋白氧化改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞的增殖和迁徙抗血栓形成抑制白细胞的粘附抑制巨噬细胞的聚集和活化缩小斑块 降脂药的益处 长期应用可能具有稳定肾功能 减轻肾脏病理损伤 改善肾脏血流灌注作用适应症 低蛋白血症血液粘滞度增高高凝状态的肾脏病理类型 膜性肾病 膜增生性肾小球肾炎 轻中度肾衰竭 注 血肌酐 354 mol L时 抗凝疗法加重出血倾向 应慎用 抗凝和抗血小板黏附 Setareadescriptor Sublevel1 碳酸氢盐可减缓慢性肾脏病进展 新近观点 酸性环境可以增加内皮素 醛固酮 血管紧张素的合成 导致CKD特有的肾脏炎症和纤维化碱化治疗可有效缓解肾损伤 减缓CKD肾小球滤过率下降 NFK推荐 血清HCO3 22 24mmol L的CKD患者口服碱制剂 包括碳酸氢钠 中医药治疗 单味中药 大黄 冬虫夏草 黄芪 蒲公英 丹参 川穹 三七等复方制剂 尿毒清颗粒 康肾颗粒 海昆肾喜胶囊 肾衰宁胶囊等 减少尿蛋白 降低血肌酐减轻肾毒性促进肾小管再生抗肾纤维化保护肾功能预防感染 虫草制剂防治急慢性肾病的主要功效 活性维生素D Progressionofchangesincalcitriol parathyroidhormone PTH andfibroblastgrowthfactor 23 FGF 23 withchronickidneydisease CKD TheearlydecreaseincalcitriolwiththeincreaseofFGF 23beforetheincreaseinPTHasCKDdevelops KidneyInternational 2010 78 146 151 CKD早期已出现维生素D缺乏 肾性骨病 骨折风险增加继发性甲状旁腺功能亢进胰岛素抵抗高血压风险增加心血管事件增加CKD进展 蛋白尿 肾实质损害易感染发生乳腺 前列腺和结肠癌的风险增加缩短寿命 维生素D缺乏的后果 Cruderenalandpatientsurvivalcurvesbypresenceof25Ddeficiency levelsof25Do15vs15ng mlorgreater KidneyInternational 2009 75 88 95 VitaminD缺乏降低CKD患者生存率 Unadjustedprevalenceofalbuminuriabyquartileof25 hydroxyvitaminDconcentration DeBoeretal2007 Agarwalletal KidnIntern68 2823 2828 2005 25 hydroxyvitaminD水平越低白蛋白尿的发生率越高 511Kap