CRRT的凝血与抗凝.ppt

CRRT的凝血与抗凝 滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择 Outline 滤器凝血的后果 中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用 纲要 滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择 Outline 生理止血过程 血小板凝血系统纤溶系统 损伤局部缩血管 血小板因子3 血小板磷脂 生理止血过程 血小板凝血系统纤溶系统 凝血因子12种 Ca2 抗凝血机制内皮细胞抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 凝血因子一览表 凝血系统 凝血过程的三要素 凝血因子 血小板和Ca2 内源性凝血途径胶原纤维等激活因子 接触因子 外源性凝血途径组织损伤产生因子 组织凝血激酶 血小板因子3 PF3 或称血小板磷脂组织因子 TF 或凝血激酶 Anticoagulant CRRT与凝血 体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果 血液滤器膜的接触性激活 血浆凝血的激活 内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活 剪切诱导的 Shear Induced 血小板聚集 剪切力单独便可激活糖蛋白IIb IIIa尚一个不同的域 Domain VonWillebrand s因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感 CRRT与凝血 体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果 炎症与凝血 AmaralA et al IntensiveCareMed 2004 30 1032 40 CRRT与凝血 体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果 肾功能衰竭与高凝状态 慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态激活血小板和单核细胞有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者 常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素 ActivatedproteinCresistance 抗凝的蛋白C活力 抑制剂激活组织因子凝血途径 Outline 滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择 理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行 适合于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择 全球抗凝方案概况 常用抗凝技术 全身抗凝 肝素Unfractionatedheparin UFH 低分子肝素 LMWH 局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化 肝素标准抗凝方法 负荷量 静脉推注10 20U kg维持量 持续泵入5 10U kg hr 肝素抗凝 肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大 文献报道 14 56h主要的问题出血血小板减少 HIT 个体差异的问题 可能导致蓄积 监测指标 采血位置 滤器后监测指标试管法凝血时间 12 20s受主观因素较多受环境温度 试管 采血量等影响APTT 1 5 2倍 60 80s 客观 公认的指标较慢 实验室检查约2hACT 200 250s仪器设备因素 肝素调整 根据检测结果调整肝素量 参考 我们常用的肝素调整方法 APTT缩短APTT 40s追加肝素负荷剂量5 8mg肝素递增2 3mg h每2 4h复查APTTAPTT40 60s肝素递增1 2mg h每4h复查APTT APTT延长APTT80 120s肝素递减1 2mg h每4h复查APTTAPTT 120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2 4h复查APTT 相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后 可q12h监测其他注意事项 肝素抗凝前必须检测凝血时间 了解基础凝血功能肝素治疗期间 出现出血倾向 必须警惕 停用肝素如前一次CRRT滤器寿命 12h 下一次CRRT抗凝必须加强某些重症胰腺炎 肝素需要剂量可能较大严重感染患者常容易合并凝血功能障碍 低分子肝素 抗凝作用 因子相比UFH减少出血风险临床使用过程中的问题特殊的监测方法 抗凝血酶 肾脏代谢 半衰期较长 肾衰患者 蓄积作用抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和分子量小 受CRRT清除不同厂家的差异 难以有统一的推荐剂量不推荐常规用于CRRT抗凝 局部枸橼酸抗凝 原理枸橼酸螯合钙方法滤器前泵入枸橼酸 剂量 4 枸橼酸溶液150 200ml h或初始速度 x2 mls hr BFR mls min 置换液选择无钙型血液入体内前泵入钙或另路深静脉泵入监测ACT 监测血钙血流速度与所需枸橼酸量呈正比 局部枸橼酸抗凝 调整血钙水平滤器钙离子 体内钙离子文献证明滤器寿命较肝素延长出血风险较肝素低制剂问题 局部 体外 肝素抗凝 适应征 出血风险较高近期曾有重要脏器出血有脏器出血 但凝血功能正常轻度凝血功能障碍 血小板减少围手术期方法动脉端 滤器前 持续输注 泵入肝素肝素 IU hr 9 血流速度 ml min 同时静脉端 滤器后 持续输注 泵入鱼精蛋白鱼精蛋白1mg 肝素100IU 监测和调整 监测体内 体外APTT体外APTT 滤器 滤器后 60s体内APTT动脉端肝素泵前 45s肝素 鱼精蛋白输注速度调整 20 无肝素抗凝 无肝素抗凝的指证PT INR 2 5APTT 60s血小板计数 50 103 L活动性出血术后24h内 出血或术后患者该如何抗凝 临床常见的此类患者基础凝血功能障碍肝功能障碍 肝衰严重感染血液系统疾病术后24h内 包括气切CRRT前有活动性出血 消化道 颅内等CRRT治疗过程中发生脏器出血 出血或术后患者该如何抗凝 首次治疗首选无肝素抗凝观察滤器使用时间每天监测凝血时间 血小板可使用生理盐水定期冲洗有些文献显示并不延长滤器使用寿命有效性待商榷操作相对较复杂 有经验护士配合 凝血功能恢复 每日监测凝血功能 若凝血功能逐渐恢复无肝素抗凝下 滤器时间 24