心内科体格检查.ppt

心血管系统体格检查 体表标志 体表标志 体表标志 心血管体格检查包括 心脏视诊触诊叩诊听诊血管检查 心血管系统体格检查 心脏视诊 胸廓外形 心前区隆起 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 心前区搏动 有无 心尖搏动 位置 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0 5 1 0cm处范围 直径为2 0 2 5cm 1 心脏疾病 左室增大 心尖搏动向左下移位右室增大 心尖搏动向左移位但不向下移位左右室增大 心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大右位心 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间 1 心脏疾病 左室增大 心尖搏动向左下移位右室增大 心尖搏动向左移位 但不向下移位左右室增大 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大右位心 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间 2 胸腹部疾病 向健侧移位 一侧胸腔积液或积气心尖搏动向健侧移位向患侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位腹部疾病 大量腹水 腹腔巨大肿瘤等 心尖搏动位置上移 心脏视诊 心尖搏动移位原因 心尖搏动增强 见于左室肥大 甲亢 发热 贫血心尖搏动减弱 心肌病变 心包 胸腔积液或积气负性心尖搏动 心脏收缩心尖搏动内陷 心尖搏动程度异常 心脏视诊 1 胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压2 胸骨左缘第3 4肋间搏动 见于右室肥大3 胸骨右缘第2肋间搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4 剑突下搏动 可见于右室肥大或腹主动脉搏动 心前区搏动异常 心脏视诊 心脏触诊 心尖搏动心前区搏动震颤 thrill 瓣膜口狭窄 关闭不全 异常通道使血流产生漩涡 振动心壁或血管壁传至胸壁所致震颤强弱与病变狭窄程度 血流速度和压力阶差呈正比心包摩擦感 部位在心前区 以胸骨左缘第4肋间明显 收缩期和舒张期皆可触及 收缩期更易触及 坐位前倾或呼气末明显 心脏触诊方法 检查者常用右手 以全手掌 手掌尺侧 小鱼际 或示指 中指触诊 检查震颤常用手掌尺侧 检查心尖搏动常用2 4指指腹 心脏触诊 心脏叩诊的顺序 先左后右由外向内从下往上 心脏叩诊 正常的心浊音界 左锁中线距胸骨正中线为8 10cm 心脏叩诊 1 左心室增大 呈靴形 又称主动脉型心 见于主动脉瓣关闭不全 高心病 心界改变及其意义 2 左房及肺动脉扩大 呈梨形 又称二尖瓣型心 常见于二尖瓣狭窄 3 右心室增大 轻度 绝对浊音界增大重度 相对浊音界向左右扩大常见于肺心病 单纯二尖瓣狭窄等 心脏叩诊 心包积液 呈烧瓶形 心浊音界随体位改变而变化 4 双心室增大 呈球形 心浊音界向两侧扩大 且左界向下扩大 称普大型心 常见于扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭 心脏叩诊 心脏瓣膜听诊区 按听诊顺序 1 二尖瓣区 位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧2 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间3 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋问4 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间5 三尖瓣区 在胸骨体下端左缘 心脏听诊 心脏听诊的内容 心率心律杂音额外心音心包摩擦音 心脏听诊 心音 心音的组成性质的改变强度的改变心音的分裂 心脏听诊 心音的组成 第一心音 出现在心室等容收缩期 标志着心室收缩的开始 心室收缩 二 三尖瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放 心室肌收缩第二心音 出现在心室等容舒张期 标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌 腱索振动 心脏听诊 1 心尖部听诊最清楚2 音调较低 55 58Hz 性质较钝3 历时较长 持续约0 1s 4 与心尖搏动同时出现 1 心底部听诊最清楚2 音调较高 62Hz 性质较S1清脆3 历时较短 0 08s 4 在心尖搏动之后出现 S1听诊特点 S2听诊特点 心脏听诊 鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致 心脏听诊 S1 S2的鉴别 第三心音 出现在心室快速充盈期 心室快速充盈 室壁振动 1 心尖部及其内上方听诊较清晰2 S2之后0 12一0 18s3 音调低 50Hz 强度弱4 持续时间短 0 04s 5 仰卧位或左侧卧位清晰 心脏听诊 听诊特点 第四心音 出现在舒张晚期 与心房收缩有关 听诊特点 1 出现在心尖部及其内侧2 在S1之前约0 1s3 低调沉浊 心脏听诊 包括强度 性质改变 心音分裂三种强度改变 S1强度改变影响因素 心室充盈与瓣膜状况 心室收缩力与收缩速率等 心音改变 心脏听诊 S1增强 1 二尖瓣狭窄 左室充盈减少 二尖瓣位置低垂 收缩时间缩短 左室内压上升迅速 二尖瓣关闭振动较大2 心室收缩力加强及心动过速 运动 发热 甲状腺功能亢进 S1减弱 1 二尖瓣关闭不全2 心室肌受损S1强弱不等 1 心房颤动2 室性心动过速3 完全性房室传导阻滞 大炮 心脏听诊 S2强度改变 A2增强 由于主动脉内压力增高所致 主要见于高血压 主动脉粥样硬化 A2减弱 由于主动脉内压力降低所致 主要见于AS AI 主动脉瓣粘连或钙化 P2增强 由于肺动脉内压增高所致 见于MS MI 左心衰竭 左至右分流的先心病 P2减弱 由于肺动脉内压力降低所致 主要见于PS PI等 心脏听诊 S1S2同时改变 S1S2同时增强 见于心脏活动增强S1S2同时减弱 见于心肌严重受损 休克 心包胸腔大量积液 肺气肿 胸壁水肿 心脏听诊 通常分裂 特点 A2在前 P2在后 深吸气更清楚 见于 肺动脉瓣关闭明显延迟 如RBBB PS等 主动脉瓣关闭提前 常见于MI VSD等 心脏听诊 反常分裂 逆分裂 特点 P2在前A2在后 呼气时分裂加宽 见于 完全性左束支传导阻滞 AS等 固定分裂 特点 S2分裂几乎不受呼吸气影响 见于 房间隔缺损 心脏听诊 舒张期额外心音 额外心音 1 舒张期奔马律 概念 由出现在S2之后的病理性S3或S4 与原有的S1 S2组成的节律 在心率 100次 min时 极似马奔跑时的蹄声故称奔马律 种类 按出现时间的早晚 可分为早期 晚期 中期三种 心脏听诊 产生机制 由病理性S3与S1 S2所构成的节律 又称S3奔马律 舒张期心室负荷过重 在舒张早期心房血液快速注入心室 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 也称室性奔马律 舒张早期奔马律 心脏听诊 听诊特点 心尖部最清晰 出现在S2后 音调较低 强度较弱 左室奔马律呼气末明显 室性奔马律 心脏听诊 S3与舒张早期奔马律的鉴别 生理性S3舒张早期奔马律背景 健康人器质性心脏病心率 100次 min特点 距S2较近 声音较低距S2较远 声音较响 临床意义 反映左室舒张期负荷过重 心肌功能严重障碍 见于心力衰竭 急性心肌梗塞 心肌炎 扩张型心肌病 二尖瓣关闭不全等 心脏听诊 发生在S1前0 1s 故称为收缩期前奔马律 由病理性S4与S1 S2所构成的节律 也称为第四心音奔马律 产生机制 左室压力增高 左房加强收缩 也称房性奔马律 晚期奔马律 心脏听诊 房性奔马律 听诊特点 在心尖区稍内侧最清晰 音调较低 强度较弱 额外心音距S2较远 距S1近 呼气末最响临床意义 反映心室收缩期负荷过重 心肌顺应性下降 见于高血压病 肥厚性心肌病等 心脏听诊 中期奔马律 又称重叠奔马律 即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在 当心率减慢而不重叠时 听诊呈四个音响 称为四音律 临床意义 常见于心肌病 心衰 心脏听诊 心包叩击音 见于缩窄性心包炎 心包增厚粘连 在S2后约0 1s 较响的短促声音 心脏听诊 概念 是指心音之外的持续时间较长 性质特异的声音 产生机制 各种原因使血流由层流变为湍流 骚动血流 进而形成旋涡 vortices 撞击心壁 瓣膜 腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音 心脏杂音 心脏听诊 1 血流速度加快 72cm s时2 瓣膜口狭窄器质性狭窄如MS AS PS等相对性狭窄见于心室腔或主 肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄 3 瓣膜口关闭不全器质性关闭不全如MI AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI 右室大引起的TI等 4 异常通道 如室间隔缺损 动脉导管未闭 动静脉瘘等 5 心腔内飘浮物 由于乳头肌或腱索断裂 断端在心腔内摆动干扰血流 产生旋涡而引起杂音 6 血管腔扩大或狭窄 血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡 产生杂音 产生原因 心脏听诊 1 最响部位 一般说来 杂音在某瓣膜听诊区最响 提示病变在该区相的瓣膜 2 时期 按心动周期的变化一般分为三种 收缩期杂音 systolicmurmurSM 在收缩期出现 舒张期杂音 diastlicmurmurDM 在舒张期出现 连续性杂音 continuousmurmurCM 从收缩持续到舒张期 听诊要点 心脏听诊 按杂音的早晚和持续时间长短 分为早期 中期 晚期 全期杂音 AI杂音 出现在舒张早期 ASPS杂音 常为收缩中期杂音 MS杂音 出现在舒张中 晚期 MI杂音 可占据整个收缩期称全收缩期杂音 心脏杂音 心脏听诊 性质 吹风样 如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样 如MS在心尖区出现的杂音 是MS的特征叹气样 见于主动脉瓣区 为AI的特点机器样 主要见于动脉导管未闭 杂音如机器声样粗糙乐音样 见于感染性心内膜炎 梅毒性心脏病等鸟鸣样 鸥鸣 鸽鸣 雁鸣 可见于风湿性心脏瓣膜病 心脏听诊 传导 MI 收缩期 杂音 向左腋下 左肩胛下区传导 MS 舒张期 杂音 较局限 AS 收缩期 杂音 颈部 胸骨上窝 AI 舒张期 杂音 沿胸骨左缘向心尖传导 TI 收缩期 杂音 向心尖部传导 心脏听诊 强度 杂音的强度取决于 狭窄程度 一般来说狭窄越重杂音越强 但极度狭窄时 则杂音反而减弱或消失 血流速度 速度越快 杂音越强压力阶差 狭窄口两侧压力差越大 杂音越强心肌收缩力 心力衰竭时 杂音减弱 心衰纠正后杂音增强 心脏听诊 6 分级 Levine6级分法 1级 极轻 需仔细听诊才能发现2级 较轻 不太响亮3级 中度 较响亮且粗糙4级 响亮 粗糙传导5级 很响 粗糙传导广泛6级 极响 震耳听诊器离开胸壁仍能听到舒张期杂音仍参考上述6级分级法 心脏听诊 体位 呼吸对杂音的影响 体位 左侧卧位 可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾 可使AI的舒张期杂音更明显仰卧位 可使MI TI和PI的杂音更明显呼吸 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强 如TS TI PI PS增强 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强 如MS M AI AS增强 心脏听诊 生理性器质性相对性年龄青少年多见不定不定部位心尖区不定不定性质柔和粗糙不定时间短促常为全收缩期多短促强度多3 6级以下多3 6级以上多2 3 6级传导无广泛不定震颤无3 6级以上者有无心脏大无可有有 杂音意义 心脏听诊 收缩期杂音 功能性 常见 可见于发热 轻中度贫血 甲亢等相对性 见于扩张型心肌病 贫血性心脏病 高血压性心脏病等器质性 见于二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 乳头肌功能失调等 二尖瓣区杂音 舒张期杂音 器质性 见于风心病MS 相对性 见于AI引起的相对性MS 又称AustinFlint杂音 心脏听诊 收缩期杂音 器质性 主要见于主动脉瓣狭窄相对性 见于主动脉粥样硬化 主动脉扩张 高血压病等舒张期杂音 器质性 如风湿性AI 梅心病 主动脉瓣区杂音 心脏听诊 舒张期杂音 相对性 常见于二尖瓣狭窄 肺源性心脏病 原发性肺动脉高压等引起的肺动脉张 此杂音称为Graham Steell杂音 器质性 偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全 肺动脉瓣区杂音 收缩期杂音 功能性 多见 尤以健康儿童或青少年常见相对性 见于肺动脉高压 肺动脉扩张器质性 见于先天性PS 心脏听诊 动脉导管未闭 主动脉 肺动脉间隔缺损 动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂 连续性杂音 心脏听诊 收缩期杂音 相对性 多见 大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音 器质性 三尖瓣器质性关闭不全极少见 舒张期杂音 偶见于三尖瓣狭窄 三尖瓣区杂音 心脏听诊 收缩期杂音 3 6级以上伴有震颤者见于室间隔缺损 室间隔穿孔 心脏听诊 胸骨左缘第3 4肋间杂音 1 心前区均可听到 以胸骨左缘3 4肋间最响2 性质粗糙 呈搔抓样3 与心跳一致 声音呈三相即心房收缩 心室收缩 心室舒张均出现摩擦 4 屏住呼吸时心包摩擦音仍然存在 与胸膜摩擦音的区别 心包摩擦音 常见于心包炎 结核性 非特异性 风湿性 化脓性 也可见于急性心肌梗塞 尿毒症和系统性红斑狼疮等 临床意义 心脏听诊 产生机制 是由于左室排血量减少所致 正常人吸气时 回心血量增多 肺循环血量增多 而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变 左室搏出量亦无明显变化 故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化 心包积液 缩窄性心包炎时 心室舒张受限 吸气时肺循环容纳血量虽增加 但体静脉回流受限 右室排入肺循环血量减少 致使肺静脉回流亦减少 故左室搏出量锐减 脉搏减弱 血管检查 奇脉 2 脉搏消失 pulseless 又称无脉症 见于 严重休克 多发性大动脉炎3 交替脉 pulsusalternans 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 一般认为系左室收缩力强弱交替所致 见于 左室衰竭 血管检查 4 脉搏短绌 pulsedeficit 指脉率少于心率 见于心房颤动 频发室早5 脱落脉 droppedpuLse 度房室传导阻滞时 心房的激动不能下传心室 使心搏出现脱漏 脉搏亦相应脱落脉律也不规则 它与短绌脉有根本区别 血管检查 1 高血压 140 90mmHg多见于原发性高血压 亦可见于继发性高血压 如肾脏疾病 肾上腺皮质和髓质肿瘤 肢端肥大症 甲状腺功能亢进 颅内压增高等 2 低血压 90 60mmHg常见于休克 急性心肌梗塞 心力衰竭等 也可见于极度衰弱者 血压变动意义 血管检查 3 两上肢血压不对称 指两上肢血压相差大于10mmHg 1 3kpa 主要