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秉德敬业求真维新 烧伤病人的护理重症医学科 概述 烧伤 泛指由热力 电流 化学物质 激光 放射线等所造成的组织损伤 通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤 其它原因造成的烧伤则以病因称之 如电烧伤 化学烧伤等 热烧伤的病理生理改变取决于 1 热源温度 2 受热时间 3 病人的机体条件病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度 烧伤病理生理和并发症 容易感染 免疫力下降 低蛋白血症烧伤 皮肤屏障缺陷 渗出 蛋白质丢失焦痂细菌入侵 侵袭性感染 脓毒症心肌抑制因子 LPS 心肌功能下降 烧伤病理生理和并发症 应激性溃疡 胃扩张等并发症 内脏缺血 胃肠 肠源性口渴感染渗出 血容量 低血容量性休克 急性肾衰肺间质肿ARDS 肺泡通 换气障碍 肺泡水肿肺泡萎陷 伤情判断 一 烧伤面积估计手掌法 以病人本人的一个手掌 指并拢 占体表面积1 估计 中国新九分法二 烧伤深度识别 三度四分法 见表 三 烧伤严重性分度 小儿各项指标减半 1 轻度烧伤 TBSA9 以下 2 中度烧伤 TBSA10 29 或面积不足10 3 重度烧伤 TBSA30 49 或 面积10 19 或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤 4 特重烧伤 TBSA50 以上 或 烧伤20 以上 或已有严重并发症 四 吸入性损伤 Inhalationinjury 诊断 密闭的环境中烧伤 面 颈 口 鼻和前胸部深度烧伤 剌激性咳嗽 痰中有炭屑 鼻毛烧焦 口唇肿胀呈 鱼嘴 状 声嘶 吞咽困难或疼痛 呼吸困难或 和 哮鸣 烧伤临床分期 一 急性体液渗出期 休克期Shockstage 烧伤后体液渗出立即开始 2 3小时最快 8小时达高峰 48小时基本停止 有资料显示TBSA 40 12h可丧失血容量的75 烧伤临床分期 二 感染期 多在伤后3d 2w发生 早期暴发性感染 3天内发病 急骤 见于延期复苏病人 多为肠源性感染 烧伤创面脓毒症 痂下感染 创面晦暗 出现坏死斑 多为侵袭性感染 烧伤临床分期 三 修复期 度烧伤 3 7天自行修复浅 烧伤 2周愈合 有色素沉着深 烧伤 3 4周愈合 留有瘢痕 度烧伤 靠皮肤移植修复 留有瘢痕 影响功能四 康复期 深度创面愈合后 可形成瘢痕 烧伤治疗原则 一 现场急救 二 防治休克 三 创面护理 四 防治感染 现场急救 烧伤的现场急救 1 迅速脱离热源冷水冲淋 作用为降温止痛减少渗出2 保护创面3 保持呼吸道通畅4 处理合并伤5 止痛药 一般不用 剧痛时静脉用药 烧伤转送与初期处理 1 转送时机 大面积烧伤病人原则上就近治疗 一般休克期不长途转送 2 TAT的应用3 创面处理 已有休克的病人待休克稳定后再清创 4 建立静脉通道 补液治疗 烧伤休克的防治及创面处理 烧伤休克的临床表现 1 中 重度烧伤早期表现为烦躁不安 随着循环血量的减少严重者可出现昏迷2 心率增快 脉搏细弱 呼吸浅 快 长时间HR 150次 分 提示心肌存在器质性损害3 血压下降 早期收缩压正常或稍增高 以舒张压增高较明显 脉压差减小4 尿量减少 0 5ml kg h 为休克早期的常见临床表现5 口渴 烧伤休克的临床表现 6 消化道症状 恶心 呕吐 有糜烂性溃疡时呕吐物可呈咖啡样或血性 呕吐量较多时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻可能7 末梢循环差 肢体发凉 皮肤苍白或发绀 出现花斑纹8 电解质酸碱紊乱 血气分析示乳酸增高 烧伤休克的补液治疗原则 烧伤休克重在预防 若已发生应及早治疗 液体大量渗出是烧伤休克的发病基础 根本措施是迅速恢复血容量 目前尚无抗渗出的治疗手段 烧伤休克严重者伴有休克肺及其他脏器损害 故也需遵循复苏的一般原则 保持气道通畅 维护呼吸功能 维护心血管功能 及时建立静脉通道 保证补液通畅 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 液种交替 见尿补钾 烧伤休克的补液治疗 第一个24小时补液估算公式 补液量 1 TBSA Kg 1 5ml 基础需水量 儿童1 8ml婴儿2 0ml 胶 晶中重度烧伤1 2特重1 1基础需水量 成人5 GS2000ml 2岁儿童5 GS100 150ml kg 2岁儿童5 GS50 100ml kg前8小时 1 2丧失量 1 3基础需水量后16小时 1 2丧失量 2 3基础需水量 烧伤休克的补液治疗 第二个24小时补液量 晶 胶体 为第一个24h实际输入量的一半 基础需水量 同第一个24h 晶体 首选平衡盐溶液 生理盐水 适当补充碳酸氢钠溶液胶体 首选血浆 白蛋白 全血 低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 聚明胶肽等 使用代血浆紧急抢救时总量不超过1000ml 基础需水量 5 GS或10 GS 液体复苏有效指标 成人每小时尿量达0 5ml kg 小儿每公斤体重每小时不低于1ml 病人安静 不烦躁无明显口渴脉率 120次 分 小儿脉率 140次 分收缩压维持在90mmHg 脉压差在20mmHg以上 中心静脉压为5 12cmH2O 呼吸平稳ART 乳酸值 处理创面主要目的是清洁 保护创面 防治感染 促进愈合 减少瘢痕产生 最大限度地恢复功能 包扎疗法的护理 护理 抬高肢体并保持功能位观察肢端血液循环及动脉搏动保持敷料干燥 观察体温 及分泌物 优点 保护创面 减轻疼痛 减少污染 及时引流 对环境要求低缺点 换药痛苦 不利于散热 不利于观察情况 暴露疗法的护理 护理 安排隔离病房 维持室内温度在28 32 湿度70 左右保持创面干燥 及时处理渗液适当约束 防止抓伤使用翻身床 优点 使创面保持干燥 便于观察 节省敷料缺点 环境要求条件高 创面的护理 手术治疗 去痂和植皮感染创面的护理 加强换药 用湿敷 浸浴等方式去除脓液和坏死组织 根据感染特征 细菌培养及药敏选择外用药 特殊烧伤部位的护理 吸入性损伤 吸氧 及时清除呼吸道分泌物 床边备吸引装置 必要时气管切开 应用纤支镜灌洗 加强口腔护理 眼部烧伤 及时用无菌棉签清除眼部分泌物 局部涂烧伤膏或凡士林纱布覆盖 保持局部湿润 耳部烧伤 及时清理流出的分泌物 外耳道入口放置无菌干棉球 耳周应用无菌纱布铺垫 尽量避免患侧卧位 特殊烧伤部位的护理 鼻烧伤 及时清理分泌物与痂皮 鼻粘膜表面涂烧伤膏保持局部湿润 防止出血 合并感染者用抗菌滴鼻液 会阴部烧伤 多采用暴露法 保持局部清洁干燥 留置导尿管 预防尿路及会阴部感染 防治感染 烧伤全身性感染 感染途径 1 创面感染 2 肠源性感染 3 肺部感染 4 导管感染 感染细菌 G 菌 主要是金葡菌 G 菌 主要是绿脓杆菌 全身性感染临床表现 神志的改变 心率加快 呼吸急促 血压改变 体温升高 39 以上 或下降 36 以下 创面骤变 出现坏死斑 腹胀 WBC计数骤升或骤降 血气变化 全身性感染的防治 1 防治休克 2 防治肠源性感染 3 正确处理创面 4 抗生素的合理应用 5 CRRT