肾挫伤病人的_护理.ppt

肾挫伤的护理查房 主讲 张静2016 05 9床患者胡某某 ID 16016997男性 35岁 汉族 已婚 务农 因 左侧腰腹部外伤3小时 于2016 5 416时平车推入病房入院 急诊CT示左肾挫伤 腹部闭合性损伤 脾脏破裂 体格检查 T36 8 P96次 分 R18次 分 BP136 97mmHg 神志清楚 痛苦面貌 初步诊断 左肾挫裂伤 医嘱给予I级护理 禁食 吸氧 心电监护 并予抗感染 化痰 止血 营养支持等对症治疗 现患者一般状况良好 概念肾挫伤是一种比较多见的肾损伤 肾组织损伤较轻 肾包膜和肾盂大多保持完整 肾实质内产生瘀血或血肿 并有少量血液流入肾盂导致血尿 肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变 一般均能自行愈合而不造成严重后果 一 受伤机制肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类 以闭合性损伤最为常见 1 闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤 其受伤机制为 肾脏位于腹膜后有一定的活动度 当受到暴力作用时 碰撞于脊柱或肋骨上 形成一种反向作用力 使肾脏发生裂伤 肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏 肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂 由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂 病因及发病机制 2 根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为 直接暴力 肾区受到直接打击 如伤员跌倒时腰部垫在硬物上 或车辆的撞击等 间接暴力 自高处跌落 臀部或双足着地时 因腰背肌肉强烈收缩 肾脏受到剧烈震动而受伤 器械伤 进行肾囊封闭 肾穿刺活检或逆行插管时 可能造成肾损伤 开放性损伤战伤多原于此类 如弹片及刺刀伤等 常合并有其他脏器损伤 二 病因1 直接暴力 肾区受到直接打击 伤员跌倒在一坚硬的物体上 或被挤压于两个外来暴力的中间 2 间接暴力 自高处跌落时 双足或臀部着地 由于剧烈的震动而伤及肾脏 穿刺伤常为贯通伤 可以损伤全肾或其一部 一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤 3 自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂 这类 自发性 的肾破裂常由于肾脏已有病变 如肾盂积水 肿瘤 结石和慢性炎症等所引起 临床表现 一 症状和体征 根据受伤史 症状表现及尿液检查 即可对肾损伤作出初步诊断 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一 对不能自行排尿的伤员 应导尿进行检查 KUB IVU可了解骨折 肾实质破裂及肾周围血肿情况 B超可初步了解肾实质的伤情 CT为无创性检查 可精确了解肾实质损伤及血 尿外渗情况 并能及时发现合并伤 肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时 应警惕合并腹内脏器损伤的可能 腹腔穿刺有一定诊断价值 1 血尿 重度损伤可出现肉眼血尿 轻度损伤则表现为显微镜下血尿 若输尿管 肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿 2 休克 严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时 表现有创伤性休克和出血性休克 甚至危及生命 3 疼痛及腹部包块 疼痛由局部软组织伤或骨折所致 也可由肾包膜张力增加引起 有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛 当肾周围血肿和尿外渗形成时 局部发生肿胀而形成肿块 4 高热 由于血 尿外渗后引起肾周感染所致 5 伤口流血 刀伤或穿透伤累及肾脏时 伤口可流出大量鲜血 出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关 并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类 所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命 或者使损伤的肾脏丧失的情况 如继发性出血 尿外渗 肾周围脓肿 急性肾小管坏死 尿瘘等 晚期并发症包括高血压 肾积水 结石 慢性肾盂肾炎 慢性肾功衰竭 动静脉瘘等 这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后 个别例外 高血压是晚期并发症中最常见者 发病率为0 7 33 主要原因是由于肾缺血引起肾素 血管紧张素系统活性增加 如肾蒂周围血肿 肾周围血肿 肾被膜下血肿机化 肾实质广泛瘢痕形成 肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足 导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压 对此应长期随诊观察 辅助检查 1 CT检查 在诊断及随访中有十分重要的价值 病人全身情况允许的情况下 应作为首选的检查 它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度 范围以及血 尿外渗的情况 还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤 2 B超检查 可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况 3 X线检查 根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况 可了解肾损伤的程度和范围 并可了解两侧肾功能的情况 当排泄性尿路造影不显影 且疑有肾蒂血管伤时 可行肾动脉造影检查 但应在病情稳定时方可实施 肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞 在肾动脉造影确诊后 还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血 4 放射性同位素扫描 对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助 扫描方法简单而安全 可根据情况采用 5 尿常规检查 对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查 了解出血情况 必要时导尿 留尿进行比色观察 但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例 治疗 一 非手术治疗1 大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏 约74 获得成功 肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察 其中大部分患者病情可以渐趋平稳 血尿停止 肿块缩小 并发症少 一般无重大后遗症 有效的保守治疗 不仅可降低肾脏切除率 而且能有效地减少并发症 非手术治疗包括紧急处理和一般治疗 紧急处理包括迅速的输血 输液 复苏 对严重肾损伤患者 即使血压在正常范围 亦应采取防止休克的治疗 并密切观察血压 脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小 血尿颜色等变化 对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后 尽快进行必要的检查 以确定肾脏损伤的程度和范围 便于选择下一步的治疗方案 绝对卧床休息 卧床休息的时间 因肾脏损伤的程度而异 肾脏裂伤应卧床休息4 6周 2 3个月不宜参加体力劳动和竞技运动 止血 镇静 应立即给予有效的止血药物 以减少继续出血的可能 由于肾损伤出血引起肾周血肿 肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统 血凝块引起输尿管梗阻 出现肾绞痛 故肾损伤患者多有明显的疼痛表现 而疼痛又会引起患者烦躁 不安 活动 进而加重肾脏出血 因此 应给予必要的镇静处理 感染的防治及补液 应给予广谱抗生素 预防感染 防止血肿感染形成脓肿 并注意补入足够的能量 血容量 维持水 电解质平衡 及时补充机体在非常态下的代谢需要 保持两便通畅 严重肾损伤患者应立即给予保留导尿 一方面有利于观察尿液颜色变化 另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤 必要时给予缓泻剂帮助患者通便 防止用力排便 增加腹压 引起继发性出血可能 非手术治疗的注意事项 密切注意生命体征变化 在肾损伤的非手术治疗过程中 特别是第1周 应严密观察患者血压 脉搏 呼吸等生命体征 绝对卧床休息 对于防止再出血至关重要 观察尿液颜色变化 如果尿液逐渐转清 局部症状逐渐改善 提示出血停止 若尿液突然转清 而出现腹部疼痛加重 可能是血凝块堵塞输尿管所致 而不能盲目认为血停止 观察局部包块大小 对于可触及肿块的患者 入院时及时给予标记肿块范围 并观察其大小的变化 2 多发伤病人肾损伤的处理 多发伤意味着能量大 尿路罹伤率高 伤势重 尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2 48倍 而且肾损伤多在中度以上 多发性损伤的病人 因深度休克 血尿不严重 尿路损伤常被忽略 故多数病人得不到检查 只有43 8 能够完成IVU 与非多发伤的76 6 形成鲜明对比 鉴于此 对多发伤伴有肾损伤者 处理应采取较积极的措施 伴其他脏器伤的处理 伴胰腺损伤 为了避免术后发生并发症 既往肾切除率高达33 如处理得当 就能最大限度地保留肾组织 手术时应注意 严密缝合肾脏集合系统 且张力不能过大 将大网膜 筋膜或结肠置于肾和胰腺之间 充分引流 而且两个引流分别从不同部位引出 伴结肠损伤 肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2 5 处理不当 极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿 目前所采取的处理原则 75 由开放伤所致 故而积极手术探查 术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时 应当剖腹探查 既可了解肾损伤的真实情况 又可使结肠损伤得到及时治疗 肾损伤的处理原则与通常无异 即便有粪便污染依然如此 包括取除无生机的组织 止血 缝合集合系统 覆盖创面 肾被膜不能应用时 可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料 结肠伤和肾脏伤较近者 应以大网膜片将其隔开 血管损伤者 并不因结肠伤而放弃修补 放置引流 伴腔静脉损伤 这些伤员伤势极其严重 往往由于致命出血而死亡 为了挽救病人生命 关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏 尽快送往附近医院 一旦患者入院 在积极抢救休克之同时经腹进行探查 靠近肾门处切开后腹膜 直达肾蒂血管或腔静脉 迅速控制出血 清理手术野 依据伤情给予修补 二 手术治疗 肾部引流 肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的 引流只是作为整个手术的一部分 但在尿外渗伴感染 肾周血肿继发感染 病情危重又不了解对侧肾脏情况时 则只能单作引流术 如发现腹膜破裂 应吸尽腹腔内的血液和尿液 然后修补腹膜裂口 在腹膜外放置引流 引流必须彻底 引流不彻底常是肾周感染不能控制 大量纤维疤痕形成的原因 如能放置硅胶负压球引流 效果最佳 术后引流至少留置7天 每日引流量少于10ml 连续3天后才能拔除 如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时 应用填塞法止血 大的出血点加以结扎 等待患者情况好转时 再行肾切除术 肾修补术或部分肾切除术 肾实质裂伤可用丝线缝合 修补集合系统裂口应用可吸收缝线 如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割 失去活力的破碎组织应清创 如无明显感染 一般不必留置内支架或造瘘 创面应彻底引流 在平时的闭合性肾损伤 这些方法的疗效是良好的 但在战时有感染的贯通伤 结果多不满意 因肾实质感染 坏死和晚期出血等常需第二次手术 甚或被迫切除全肾 肾切除术 应尽一切力量保留伤肾 但肾切除术较修补术简易 既能解除出血原因和感染来源 亦可避免再度手术和晚期残疾的后患 在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行 至少应打开腹膜 查清对侧肾脏情况 肾切除适应于 无法控制的大出血 广泛的肾裂伤 尤其是战时的贯通伤 无法修复的肾蒂严重损伤 伤肾原有病 理改变且无法修复者 如肾肿瘤 肾脓肿 巨大结石和肾积水 肾错构瘤易发生破裂出血 但属良性 且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾 故应尽量争取作部分肾切除 肾血管修复手术 肾动脉是终末分支 结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死 而肾静脉分支间有广泛交通 只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能 左肾静脉尚通过精索静脉 或卵巢静脉 和肾上腺静脉等分支回流 故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环 因此 在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会 对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓 文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例 故应积极争取 动静脉瘘和主动脉瘤应予修补 如在肾实质内则可行部分肾切除 肾动脉栓塞疗法 通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果 常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片 如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩 可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的 目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复 故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存 待病人情况稳定后再行植入髂窝 治愈标准 保留肾脏治疗者 症状消失 尿液正常 无尿瘘形成 静脉尿路造影显示无异常 切除伤肾治疗者 伤口愈合良好 无术后并发症 好转标准 持续或间歇性镜下血尿 伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染 形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压 直接死于肾损伤的病例不多见 大多死亡病例是由于其它重要脏器 肝 脾 胰 十二脂肠等 的损伤所致 预防需要早发现早治疗 肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈 但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗 否则会引起更严重的后果 对于保守治疗的患者 在非手术治疗过程中 应密切观察病情的变化 做必要的手术治疗准备 在下列情况下应手术治疗 开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术 术中不仅需要修补损伤的肾脏 还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存等 合并有胸 腹腔脏器损伤者 严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降 提示有大出血可能者 非手术治疗过程中 肾区肿块不断增大 肉眼血尿持续不减 患者血红蛋白逐渐下降 短期内出现贫血者 静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等 经较长时期的非手术治疗 仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等 护理措施 一 非手术治疗病人的护理1 一般护理绝对卧床休息2 4周 即使血尿消失 仍需继续卧床休息至预定时间 过早 过多离床活动 均有可能再度发生出血 2 病情观察 动态观察血尿颜色的变化 每2 4小时留取一份尿液于试管内 若血尿颜色逐渐加深 说明出血加重 准确测量并记录腰腹部肿块的大小 观察腹膜刺激症状的轻重 以判断渗血 渗尿情况 若肿块逐渐增大 说明有进行性出血或尿外渗 定时观测体温和血白细胞计数 以判断有无继发感染 定时检测血红蛋白和血细胞比容 以了解出血情况及其变化3 维持水 电解质及血容量的平衡 及时输液 保持足够尿量 在病情允许情况下 应鼓励病人经口摄入 使用止血药物 减少或控制出血 根据病情及时补充血容量 预防休克的发生4 对症护理给予高热者物理或药物降温 腰腹部疼痛明显者 可给予止痛 镇静剂 以减轻疼痛 避免躁动而加重出血 二 手术治疗病人的护理1 术前护理 1 病情观察 密切观察生命体征 每隔1 2小时测量血压脉搏 呼吸一次 并注意病人全身症状 2 防治休克 保证休克病人输血 输液的通畅 补充血容量 3 术前准备 有手术指征者 在抗休克同时 积极进行各项术前准备 危重病人尽量少搬动 以免加重损伤和休克 4 心理护理 关心 帮助病人和家属了解治疗的方法 解释手术治疗的必要性和重要性 解除思想顾虑 以取得配合2 术后护理 1 一般护理