深静脉血栓DVT预防ppt课件.ppt

骨科临床DVT预防病例讨论 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读 前言 深静脉血栓 deepveinthrombosis DVT 现今依然是髋 膝关节置换术后的主要并发症之一 以致死性肺栓塞 pulmonaryembolism PE 为其最严重后果 可喜的是 过去30年来 临床DVT和致死性PE发病率均有明显下降 这主要归功于对髋 膝置换术后DVT流行病学 病理生理机制的深入了解 改进了预防策略 通过典型病例 重点介绍骨科髋 膝置换术后DVT的发病率 危险因素 临床表现 预防措施 影像学检查及治疗方法 髋 膝关节置换术后DVT的发生率未采取预防措施 欧美髋 膝关节置换术后 DVT发病率约为40 84 中国髋 膝关节置换术后 DVT发病率约为42 6 48 4 深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT 肺血栓栓塞症 Pulmonarythromboembolism PTE VTE DVT PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现 DVT的危险因素 2000年第六届美国胸科医师协会 AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP 对外科手术发生围手术期静脉血栓 venousthromboembolism VTE DVT和PE的统称 危险因素总结提出了血栓风险分层概念 风险分4级 而髋 膝关节置换术属第4级风险 此外 完全性脊髓损伤 长期卧床都有DVT发生的危险 骨科大手术患者VTE的危险分度 病例1 李某 男 77岁 主因外伤后右髋疼痛 活动受限7小时入院 入院诊断 右股骨颈骨折 Garden 型 头下型 行右人工髋关节置换术 术后12天右下肢肿胀 咳咖啡色痰伴呼吸困难 行核素扫描诊断为 右腘静脉DVT 同时合并PE 经溶栓 抗凝对症治疗后痊愈 李某核素扫描图 1 李某核素扫描图 2 病例2 患者王某 男 67岁 外伤致四肢功能障碍6小时入院 诊断 颈7脱位颈髓损伤伴不全瘫 受伤后16天出现右下肢肿胀 较左侧周径增加4 2公分 行静脉造影诊断为 右股静脉DVT 经溶栓 抗凝治疗后痊愈 王某下肢静脉造影图 病例3 患者高某某 女 72岁 主因外伤致左髋关节疼痛 活动受限6小时入院 入院诊断 左股骨颈骨折 Garden 型 行左人工髖关节置换术 术后8天左下肢肿胀 疼痛 行彩色多普勒超声检查 诊断为 左胫后静脉血栓 不全梗阻 皮下注射小分子肝素钠 诺易平6125u 共两周 症状好转 左胫后静脉血栓 血流充盈不全 病例讨论 一 骨科临床与DVT有关的因素 早先有VTE病史 肥胖 体格指数 25 术后延时制动与卧床 女性是DVT的高危因素 术中静脉血淤滞 髋置换术中极度的下肢旋转即可导致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞 存在血栓形成风险 止血带的使用 骨水泥的热效应 骨髓促凝激活物释放 二 DVT临床可能性评估 恶性肿瘤进展期 化疗或姑息治疗正进行或已停止 个月 3 0分瘫痪 偏瘫或近期下肢石膏固定1 0分大手术或卧床大于 天或 周内1 0分沿深静脉径路局部压痛1 0分腓肠肌 腘窝 大腿肿胀1 0分病侧小腿周径 胫骨粗隆下10cm 较对侧增大 cm1 0分患侧下肢凹陷性水肿1 0分无浅表静脉曲张1 0分有与DVT同样可能性的其它诊断 2 0分预测可能性分级 低度可能性2分 三 骨科DVT的临床诊断 DVT的临床特点 主要临床症状为下肢肿胀疼痛 疼痛可以很剧烈 但早期也可并无疼痛症状 有时早期无明显临床症状 易被忽视 多发生在老年人长期卧床或应激状态 从而导致机体处于高凝状态 DVT的影像学检查 静脉造影 诊断DVT的金标准 但是有创检查 检查本身即可导致DVT的发生 多普勒超声 无创简便经济 准确性较高 核素扫描 四 DVT的预防性治疗措施 髋膝置换后30 41 4 静脉造影证实DVT患者并无临床症状与体征 易被临床工作者忽略 采用预防性治疗措施可以极大的降低DVT的发病率 同时可以显著降低PTE的发生 针对有发生DVT风险者应采取预防性治疗措施 五 DVT演化与预后 P E DVT最为严重的危害是血栓的破碎 脱落引起急性P E 近端DVT可能是引发急性P E的更危险因素 迟发性静脉炎综合征 postphlebiticsyndrome PPS 或迟发性血栓综合征 postthromboticsyndrome PTS 致使下肢肿胀 跛行 疼痛 溃疡 下肢静脉瓣膜功能不全等 预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防物理预防药物预防 基本预防措施 手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 物理预防方法 充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形 禁忌证 物理预防方法 与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用 注意事项 药物预防方法 普通肝素低分子肝素 LMWH 维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班 传统的抗凝药物并非最佳选择肝素类的局限性 肝素 注射给药 注射给药使得长期应用和 或家庭应用变得不现实有发生肝素诱导的血小板减少症 HIT 的风险需要监测血小板计数长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素 注射给药 皮下注射给药有发生肝素诱导的血小板减少症 HIT 的风险长期应用有导致骨质疏松的风险 Hirshetal Chest2004 临床急需新型的 可预知疗效的口服抗凝药物 理想抗凝药物的特点 口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物 药物相互作用小 新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足 传统抗凝药物作用于凝血过程中的多个靶点 肝素低分子肝素 磺达肝癸钠 华法林 新型抗凝药物 单靶点 X VII TF VIIa IXa VIIIa XIa IIa XIIa Xa 作用于凝血瀑布中单一关键点可能会产生一致的结果 安全 有效 抗凝血酶III Xa 抗凝血酶III Xa 间接影响 ProteinsCandS 28 IIa 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI tifacogin 磺达肝癸钠 fondaparinux 间接Xa因子抑制剂 利伐沙班 rivaroxaban 达比加群 dabigatran 口服 注射 Xa IIa 凝血酶 TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII APC drotrecoginalfa sTM ART 123 AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 TTP889 Xa因子抑制剂Vs 直接凝血酶抑制剂 Xa因子抑制剂只是减少凝血酶 IIa因子 的产生 而不会影响已经生成的凝血酶 因此不会影响正常的止血功能 一分子Xa因子会催化产生1000分子的凝血酶 理论上讲 抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更强的抗凝作用 Xa因子作用单一 促凝和促炎 而凝血酶作用复杂 促凝 抗凝 致炎 血小板激活等等 从理论上讲 抑制凝血酶比抑制Xa因子对凝血过程有更多不确定的多效性作用 Xa因子抑制剂有更宽的治疗窗 McCart AnnPharmacotherap2002 36 1042 57 Esmon ISTH2005 Iekoetal JThrombHaemost2004 2 612 利伐沙班 Rivaroxaban 通用名 利伐沙班中文商品名 拜瑞妥英文商品名 Xarelto 分子式 C19H18ClN3O5S分子量 435 89 利伐沙班 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂 利伐沙班 口服 注射 Xa IIa 凝血酶 TF VIIa X IX IXa VIIIa II 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 通过直接抑制Xa因子 抑制凝血酶的产生和血栓形成口服 一天一次无需监测固定剂量 血栓形成 利伐沙班RECORDIII期系列临床研究全髋关节置换和全膝关节置换术后VTE预防 全世界12 734名患者 每日一次利伐沙班10mg与依诺肝素进行了比较双盲双模拟 平行对照设计 全髋关节置换利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次5周 全髋关节置换利伐沙班10mg每日一次5周vs依诺肝素40mg每日一次10 14days 随后给予安慰剂 全膝关节置换利伐沙班10mg每日一次10 14天vs依诺肝素40mg每日一次10 14天 全膝关节置换利伐沙班10mg每日一次10 14天vs依诺肝素30mg每日两次10 14天 4 2008年6月 2008年6月 结果发表于2008欧洲骨科年会 n 4541 n 2509 n 2531 n 3149 延长疗程方案 北美方案 主要疗效终点 复合任何DVT 近端和 或远端 非致死性PE全因死亡 安全性终点 大出血临床相关的非大出血 2008年6月 欧洲方案 延长疗程方案vs短期疗程 利伐沙班广泛的临床研发计划 全球将有超过6万例患者参与 总结 利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 具备理想抗凝药物的特点 口服 一天一次起效快速 给药后2 4小时达到血药浓度峰值 固定剂量生物利用度高 10mg 生物利用度接近100 治疗窗宽无需监测与食物 药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 而安全性与依诺肝素相当 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 109 L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林 绝对禁忌证 药物预防禁忌证 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害 肿物血小板低于100 109 L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相对禁忌证 THR及TKR后的药物预防 LMWH术前12hr内不再使用术后12 24hr 硬膜外管拔除后2 4hr 常规剂量或术后4 6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR 2 0 2 5 3 0 髋部周围骨折术后的药物预防 伤后12小时内手术者术后12 24hr 硬膜外腔导管拔除后2 4hr 皮下常规剂量LMWH或术后4 6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠2 5mg术后6 24hr皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR 2 0 2 5 调整药物剂量 髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠 半衰期长 若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者利伐沙班暂无适应证 预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE高